24.05.2018 | Interview: Patrick Rohr

Warum sind die Tarifverhandlungen im ambulanten Bereich gescheitert?

Wer ist schuld, dass die Tarifverhandlungen (TARMED) gescheitert sind? Und wie soll es jetzt weitergehen? Über diese Fragen streiten BAG-Direktor Pascal Strupler und Bernhard Wegmüller, ehemaliger Direktor des Spitalverbands H+ (bis Juni 2018).

Patrick Rohr: Herr Wegmüller, der Spitalverband H+ hat auf Ende letzten Jahres den Rahmenvertrag gekündigt und ist aus der Tarifpartnerschaft ausgestiegen. Ist das nicht ein Schuss in den Rücken Ihrer Partner, nach all den zähen Verhandlungen?

Bernhard Wegmüller: Wir haben uns das gut überlegt. Unser Ziel war, zu sagen: Wir sollten uns wieder zusammenraufen! Die Verhandlungen waren festgefahren, und um etwas zu bewegen, haben wir den Vertrag gekündigt. Denn jetzt sind wir gezwungen, eine Lösung zu finden.

PR: Und wenn jetzt noch mehr Verhandlungspartner aussteigen? Dann wäre wohl das ganze Werk gefährdet?

BW: Wir haben einen Vorschlag gemacht, zu dem alle anderen Verhandlungspartner nein gesagt haben. Faktisch sind unsere Partner dadurch bereits ausgestiegen.

PR: Was wäre denn jetzt Ihr Wunschszenario? Was bräuchte es, damit Sie wieder mit im Boot wären?

BW: Grundsätzlich sind wir bei der Gesamtrevision ja mit im Boot. Das Problem ist: Nachdem der Bund angekündigt hat, einzugreifen, haben alle Verhandlungspartner angefangen, sich gegenüber dem Bund zu positionieren, statt sich zu einigen.

PR: Also ist der Bund schuld an der heutigen Situation?

BW: Schuld ist ein hartes Wort, aber tatsächlich hat der Anreiz, uns unter- einander zu einigen, mit der Ankündigung des Bundes abgenommen.

PR: Also sind Sie doch schuld, Herr Strupler! Weil Sie angekündigt haben, bei einem Scheitern der Verhandlungen einzugreifen.

Pascal Strupler: Wir haben nicht einfach aus einer Lust heraus etwas angekündigt, es ist ein gesetzlich so vorgesehener Eingriff: Der Bund kommt unter anderem dann subsidiär ins Spiel, wenn es einen vertragslosen Zustand gibt.

BW: Ja, aber das Problem ist: Sie sagten nicht nur, Sie würden eingreifen. Sie sagten auch: Entweder ihr einigt euch, oder ihr macht uns Vorschläge, wo ihr Kürzungen vornehmen könnt. Ab dem Moment war für die Versicherer klar: Toll, wenn wir keine Lösung finden, gibt es Kürzungen. Klar, dass den Versicherern das gefällt. Wieso sollten sie dann noch mit den anderen Tarifpartnern, den Leistungserbringern, weiterverhandeln?

Nachdem der Bund angekündigt hat, einzugreifen, haben alle Verhandlungspartner angefangen, sich gegenüber dem Bund zu positionieren, statt sich zu einigen.»

Bernhard Wegmüller

Ehemaliger Direktor H+

PR: Das scheint mir ein nachvollziehbares Argument, Herr Strupler.

PS: Wenn wir das nicht gesagt hätten, wäre das Resultat genau das gleiche gewesen! Die Tarifpartner konnten sich schon vorher nicht einigen. Und auch innerhalb der Dachverbände kracht es schon länger im Gebälk, sowohl bei den Ärzten als auch bei den Versicherern. Die Atomisierung der Interessen hat die Verhandlungen nicht einfacher gemacht.

PR: Die FMH ist in dieser Frage sehr zerstritten, und auch die Versicherer haben sich vor drei Jahren in zwei Verbände gespalten. Spielen Sie darauf an?

PS: Ja. Das ganze politische System der Schweiz, nicht nur der TARMED und die Tarifpartnerschaft, ist auf Konkordanz gebaut. Damit Konkordanz funktioniert, braucht es einen Konsens. Und den gibt es nicht mehr. Es gibt keine Figuren mehr, wie es sie zeitweise gegeben hat: Leute, die das Konkordanzsystem ernst nahmen, sich zusammenrauften und einen Konsens suchten, damit das System funktionieren konnte. Es fehlt heute der Wille, einen Konsens zu finden.

PR: Höre ich hier einen gewissen Frust heraus?

PS: Ich bin nicht frustriert, aber ich stelle fest, dass man sowohl auf Seiten der Ärzte als auch auf Seiten der Versicherer möglichst viel Wettbewerb und keine staatlichen Eingriffe will. Aber jetzt, wo man keinen Konsens findet, ist man froh, den Schwarzen Peter dem Bund zuschieben zu können.

BW: Wir sind nicht froh, und wir von H+ haben auch nie angestrebt, dass der Bund jetzt Schiedsrichter spielen muss. Wir hätten auch lieber eine partnerschaftliche Lösung gehabt. Aber man muss sich auch fragen: Sind denn die gesetzlichen  Rahmenbedingungen, um sich für ein System zu finden, überhaupt ideal? Der stationäre Bereich ist aus unserer Sicht bedeutend besser geregelt.

PR: Mit den DRG?

BW: Ja, da hat man gesagt: Es gibt eine Organisation, die die Tarifstruktur regelt, und in dieser Organisation sind alle Partner dabei. Die Leistungserbringer müssen die notwendigen Daten liefern, damit man die Struktur berechnen kann. Es kann einem dann immer noch passen oder nicht, aber am Schluss hat man eine datenbasierte Tarifstruktur, und über die gibt es nichts zu diskutieren. Wir müssen uns überlegen, ob wir beim TARMED nicht auch diesen Weg gehen wollen, denn eine so komplexe Struktur verhandeln zu wollen, ist wahrscheinlich nicht realistisch.

PR: Obwohl Sie einen Vorschlag auf dem Tisch hatten, von dem Sie dachten, es sei ein guter Vorschlag?

BW: Ja, aber gewissen Verhandlungspartnern haben diese Berechnungen nicht gepasst. So einfach ist das.

PS: Nun gut, dann ist es eben noch keine Partnerschaft, wenn nur eine Partei  einverstanden ist. Sie stellen sich jetzt immer ein bisschen als Opfer dar: Sie hätten schon gewollt, aber die anderen nicht. In einer Partnerschaft müssen alle wollen. Im Übrigen ist es im Gesundheitswesen nicht selten so, dass die Stakeholder selber schuld sind, wenn der Staat zu viel eingreift.

BW: Ich sage es noch einmal: Die Art, wie dieser Eingriff stattfindet, hilft sicher nicht, dass wir uns einigen. Wenn der Schiedsrichter gleich zu Beginn sagt, für wen er Partei ergreift, dann muss man sich nicht wundern, wenn sich die Verhandlungspartner nicht einigen.

PS: Was heisst Partei ergreifen? Das haben wir nicht gemacht. Es ist eine Tatsache, dass die Tarifstruktur überholt ist. Die Struktur führt dazu, dass wir eine Mengenausweitung haben und dass wir Leistungen haben, die nach betriebswirtschaftlichen Verhältnissen bemessen werden, die vor bald 20 Jahren galten.

Es ist im Gesundheitswesen nicht selten so, dass die Stakeholder selber schuld sind, wenn der Staat zu viel eingreift.»

Pascal Strupler

Direktor BAG

PR: Als man den TARMED zu entwickeln begann.

PS: Genau. Die technische Entwicklung führt dazu, dass bestimmte Operationen heute dank moderner Technologie im Vergleich zu vor 20 Jahren viel weniger Zeit in Anspruch nehmen. Bewertet werden sie aber immer noch auf den Grund- lagen von damals. Ausserdem haben wir im ambulanten und im spitalambulanten Bereich eine Mengenausweitung in einem Ausmass, das medizinisch nicht nachvollziehbar ist.

BW: Weil der Bund, die Kantone und die Versicherer forderten, mehr im ambulanten Bereich abzuwickeln.

PS: Aber nach wirtschaftlichen Kriterien! Ich erinnere daran, dass wir im KVG Kriterien haben, nach denen Eingriffe erfolgen müssen, und eines dieser Kriterien ist die Wirtschaftlichkeit.

PR: Herr Wegmüller, negieren Sie denn, dass man kostenseitig etwas machen muss?

BW: Im Gegenteil! Aber man kann nicht einfach nur die Bereiche, die übertarifiert sind, nach unten anpassen. Man müsste auch einmal jene Bereiche anschauen, bei denen mittlerweile auf den Notfallstationen der Spitäler eine massive Konzentration der Leistungen stattfindet, weil sie sonst niemand mehr erbringen möchte.

PR: Zum Beispiel?

BW: Die ganze Kinderversorgung ausserhalb der Bürozeiten, sie findet praktisch nur noch in den Spitälern statt. Da müsste man sich doch einmal überlegen, wieso das gewisse ambulante Leistungserbringer nicht mehr machen wollen.

PR: Wohl weil sie zu wenig verdienen?

BW: Genau, weil sie zu wenig verdienen. Wenn man nur schaut, wo man sparen kann, und nicht auch schaut, wo es noch Entwicklungsbedarf gibt, dann stimmt es einfach nicht.

PS: Das Geld ist nicht der einzige Grund, warum im spitalambulanten Bereich eine Zunahme stattfindet. Es gibt auch gesellschaftliche Gründe: Viele Leute haben keinen Hausarzt mehr. Nicht nur, weil es immer weniger gibt, sondern auch, weil die meisten jungen Hausärzte nicht mehr bereit sind, Hausbesuche zu machen. Die jungen Ärzte gestalten ihr Leben anders, sie sind nicht mehr gewillt, das zu machen, was ihre Vorgängergenerationen noch gemacht haben. Das führt zu einer Verlagerung in die Spitalambulatorien.

PR: Herr Wegmüller wirft Ihnen vor, einseitig sparen zu wollen, ohne mehr zu geben, wo es die Entwicklung verlangt.

PS: Wir haben beim ersten Eingriff des Bundes 2014 eine Umverteilung vorgenommen.

BW: Aber da haben Sie die Spitäler, die genau die gleiche Leistung erbringen wie die Hausärzte, ausdrücklich ausgenommen. Das ist für die Spitäler natürlich nicht sehr erfreulich.

PS: Wir haben unsere Lehren gezogen. Wir sind jetzt daran, eine neue Tarifstruktur vorzubereiten, und es ist uns ein Anliegen, da eine Umverteilung vorzunehmen, die gerechtfertigt ist und die auf den effektiven Kosten der Leistungserbringer basiert.

BW: Das ist beruhigend zu hören.

PS: Aber wir haben noch viel zu wenig Daten, um die Berechnungen zu machen.

BW: Wir haben für dieses Projekt schon sehr viele Daten gesammelt, aber seien wir ehrlich: Der erste Eingriff 2014 war an sich eine einfache Dreisatzlösung. Am einen Ort so viel rauf, am anderen so viel runter – diese Lösung hat nicht unbedingt auf betriebswirtschaftlichen Daten beruht.

PS: Es stimmt, das war ein einfacher Dreisatz, aber immerhin war er für alle, insbesondere politisch, nachvollziehbar, was bei den Resultaten der Tarifpartner nicht immer der Fall war. Und in diesem konkreten Fall waren die Tarifpartner überfordert von der Komplexität. Wir haben versucht, bei den Vorschlägen, die bis Ende Juni in der Vernehmlassung sind, die Komplexität verständlich abzubilden und gleichzeitig auch das ganze System transparenter und nachvollziehbarer zu machen, auf der Basis von effektiven Kosten. Das schulden wir dem Prämienzahler: transparentere Abläufe, transparentere Rechnungsstellung – und vor allem keine unnötige Mengenausweitung. Ich hoffe einfach, dass man mit der Politik eine Lösung findet. Im Moment probiert man nämlich wieder einmal, die Datenherausgabe politisch zu verzögern, sie zu unterbinden, obwohl sie gesetzlich vorgegeben ist. Man kann nicht vom Staat verlangen, dass er auf Datengrundlagen eine Tarifstruktur erarbeitet, und ihm gleichzeitig die Daten nicht geben.

BW: Da sind wir uns völlig einig. Die Patienteninformationen müssen völlig vertraulich gehandhabt werden. Aber die kumulierten Kostendaten, und um die geht es hier, die müssen zugänglich sein.

Patrick Rohr

PR: Und die Zeit drängt. Dabei hätten Sie seit 2014 die Möglichkeit gehabt, unter den Partnern eine einvernehmliche Lösung zu finden.

BW: Das ist richtig, ja, und im Nachhinein ist es auch einfach, das festzustellen. An sich wollten wir uns ja partnerschaftlich Einigen…

PR: ... und das ist nicht gelungen. Irgendwann wird es schwierig, der Bevölkerung zu erklären, was da genau passiert. Der Eindruck ist: Alle wollen mehr Geld, um die Sache geht es schon lange nicht mehr.

BW: Das verstehe ich sehr gut.

PR: Herr Strupler, was ist Ihre Hoffnung? Denken Sie, Sie können das Heft je wieder aus der Hand geben?

PS: Mit Hoffnungen ist man im schweizerischen Gesundheitswesen nicht gut bedient. Wir machen jetzt unsere Arbeit, und dann schauen wir.

PR: Ihr Wunsch wäre, dass die Tarifpartner sich einigen und der Bund sich wieder zurückziehen kann?

PS: Natürlich! Sonst wird der Gesetzgeber dem Bund mehr Kompetenzen geben. Ich denke nicht, dass die Tarifpartner das wollen.

Im Gespräch


Bernhard Wegmüller
leitete 13 Jahren den Spitalverband H+, zu dem er bereits 2001 stiess. Davor war der promovierte Naturwissenschaftler in der Privatwirtschaft im Medizinalbereich tätig. Ab 1. Juli 2018 ist er Direktor der Dachorganisation Blutspende SRK Schweiz AG.

Pascal Strupler
ist seit Januar 2010 Direktor des Bundesamts für Gesundheit (BAG). Davor war er lange Jahre Generalsekretär des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) unter Bundesrat Pascal Couchepin.

Patrick Rohr
ist seit 10 Jahren freiberuflicher Journalist, Fotograf und Kommunikationsberater. Davor hat er 15 Jahre als Moderator und Redaktor beim Schweizer Fernsehen (u. a. «Arena» und «Quer») gearbeitet.

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