25.10.2018 | Prof. Dr. Stefan Felder

Mit Globalbudgets in Richtung kantonale Einheitskassen

Globalbudgets auf Kantonsebene wären ein Fremdkörper im Gesundheitswesen. Sie würden die Versorgung ohne zusätzlichen Versichertennutzen bürokratisieren. Dort, wo sie angewendet werden (Genf, Waadt, Tessin), haben Globalbudgets zudem die Kosten nicht gesenkt.

in Kürze

  • Die Kantone mit Globalbudget haben überdurchschnittlich hohe akutstationäre Kosten pro Fall.
  • Die Voraussetzung für Globalbudgets im ambulanten Bereich fehlt.
  • Eine Einheitskasse begünstigt die Voraussetzungen für Kostenbremsen, widerspricht jedoch dem Grundgerüst des schweizerischen Krankenversicherungssystems.

Die Expertenkommission des Eidgenössischen Departements des Innern empfiehlt in ihrem Gutachten vom Herbst 2017 eine Einführung von Globalbudgets zur Senkung der Kosten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Sie verweist auf die Kantone Genf, Waadt und Tessin, die damit gute Erfahrungen gemacht hätten. Machen wir die Probe aufs Exempel und betrachten die Entwicklung der akutstationären Erträge in diesen Kantonen im landesweiten Vergleich. Wir berücksichtigen dabei nebst der Vergütung über die DRG auch die gemeinwirtschaftlichen Leistungen (GWL). Während die pauschalierte Vergütung pro Fall in den letzten drei Jahren landesweit praktisch konstant blieb, stieg sie in den drei empfohlenen Kantonen um zwischen 4,2 und 9,4 Prozent (vgl. Tabelle). Bei Berücksichtigung der GWL sieht es für den Kanton Genf bei der zeitlichen Entwicklung zwar gut aus, nicht aber bei der absoluten Höhe; Genf weist die höchsten akutstationären Kosten pro Fall auf. Die Waadt schneidet im landesweiten Vergleich sowohl in der Entwicklung wie absolut betrachtet schlecht ab. Oliver Peters, der ehemalige Vizedirektor im Bundesamt für Gesundheit und heutige stellvertretende Direktor der Universitätsklinik Lausanne, hat am Radio und in Vorträgen verbreitet, sein Kanton habe die Kostenentwicklung dank des Globalbudgets besser im Griff. Das ist, wie die Zahlen zeigen, nicht der Fall.

Weshalb sind Globalbudgets keine Lösung?

Gegen die Einführung von Globalbudgets sprechen mehrere Gründe. Zunächst sind die Kantone nach Art. 49a Abs. 2 verpflichtet, mindestens 55 Prozent der Abgeltung stationärer Leistungen zu übernehmen. Die Waadt kann nach aktueller Gesetzeslage nicht, wie behauptet wird, ihren Anteil aussetzen, wenn das Globalbudget erreicht wird. Dies wäre auch nicht im Sinne der Patienten, die damit Gefahr liefen, von den Spitälern auf eine Warteliste gesetzt oder gar abgewiesen zu werden. Mengenvereinbarungen mit gestaffelten Tarifen wären genauso wenig sinnvoll, weil dies ebenfalls die falschen Patienten treffen könnte. Vor allem aber haben die Kantone auch ohne Globalbudgets die Möglichkeit, die Kosten der stationären Versorgung zu senken, in dem sie die GWL reduzieren. Stattdessen treiben sie bei ihren Einrichtungen Strukturerhaltung und verhindern den Marktzugang von privaten Spitälern.

Für Globalbudgets im ambulanten Bereich fehlt den Kantonen schlicht und einfach die Voraussetzung. Arztrechnungen werden durch die Patienten gezahlt, die Kostenerstattung leistet der Versicherer. Die kantonalen FMH wären nicht in der Lage, individuelle Praxisbudgets festzulegen und zu überwachen, und der einzelne Versicherer kann es nicht, weil er nur einen Ausschnitt einer Praxis sieht. Vor allem aber sind ambulante Budgets nicht zielführend. Die Patienten könnten sich dabei nicht sicher sein, dass ihr Arzt noch ein Interesse hätte, sie zu behandeln, wenn dessen Budget ausgeschöpft wäre.

Akutstationäre Erträge pro Fall in Franken

2013 2016 Änderung seit 2013
abs. rel.
Genf DRG 11 546 12 632 1 086 9,4%
GWL 5 913 3 569 –2 344 –39,6%
Total 17 459 16 202 –1 257 –7,2%
Waadt DRG 9 773 10 179 406 4,2%
GWL 3 724 4 722 998 26,8%
Total 13 498 14 901 1 404 10,7%
Tessin DRG 9 021 9 810 789 8,7%
GWL 379 113 –266 –70,1%
Total 9 400 9 923 523 5,6%
Schweiz DRG 10 256 10 248 –8 –0,1%
GWL 1 472 1 262 –210 –14,3%
Total 11 728 11 509 –218 –1,9%

Anmerkung: Berücksichtigt werden alle Spitäler, welche Pflegetage im akutstationären Bereich erbracht haben, und sämtliche Geburtshäuser. Die Tarife beinhalten die effektiv gezahlten OKP-Tarife (inkl. Kantonsanteil) für grund- und zusatzversicherte Patienten. Fehlerhafte Daten aufgrund einer falschen Kontierung wurden nach Möglichkeit korrigiert.

Quelle: Kennziffern der Schweizer Spitäler 2013–2016; eigene Berechnungen

Der Vorschlag zur breiten Einführung von Globalbudgets kommt aus der Westschweiz. In den Kantonen Waadt und Genf werden gleichzeitig Volksinitiativen zur Einführung einer Einheitskasse vorbereitet, nachdem man auf nationaler Ebene damit gescheitert ist. Richtig ist: Mit einer Einheitskasse wäre der Durchgriff auf die stationären und ambulanten Leistungserbringer viel einfacher. Man wird den Verdacht nicht los, dass mit Globalbudgets und Experimentierklausel versucht wird, das Terrain für kantonale Einheitskassen zu ebnen.

Einheitskassen widersprächen der DNA des schweizerischen Krankenversicherungs-systems mit Wettbewerb der Versicherer und Kombination von gesetzlicher Grund- und privater Zusatzversicherung aus einer Hand. Statt sich in Richtung Einheitskasse zu begeben, sollte man die Versicherer in die Pflicht nehmen, ihre Verträge mit den Leistungserbringern so zu gestalten, dass Qualität und Preis stimmen. Dazu braucht es jedoch die Abschaffung des Kontrahierungszwanges. Davon will die Expertenkommission aber nichts wissen. Zwar hält sie wenigstens einen differenzierten Kontrahierungszwang für denkbar, räumt ihm aber keine Priorität ein. Die Experten vertrauen lieber auf das «Top-down»-Instrument der Globalbudgets. Damit zeigen sie nicht nur, wessen Geistes Kind sie sind, sondern offenbaren, dass sie die systemischen Verhältnisse in der Schweiz nicht kennen oder nicht akzeptieren.





Stefan Felder

ist Ordinarius für Gesundheitsökonomie an der Wirtschaftswissenschaftlichen Fakultät der Universität Basel, Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Gesundheitsökonomie und Generalsekretär der Europäischen Gesellschaft für Gesundheitsökonomie.

Prof. Stefan Felder – Tarif- und Finanzierungsunterschiede im akutstationären Bereich zwischen öffentlichen Spitälern und Privatkliniken, 2013-2015

Gutachten Tarif- und Finanzierungsunterschiede

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