12.06.2018 | Roland Hügi

Leistungen in der Grundversicherung priorisieren?

Seit 1992 priorisiert Schweden die medizinischen Leistungen. Eine Chance, die Kosten zu senken.

in Kürze

  • Die Ausgaben für das Schweizer Gesundheitswesen betrugen 2015 knapp 78 Milliarden Franken.
  • In Schweden werden medizinische Leistungen seit zwei Jahrzehnten priorisiert.
  • Studien aus Deutschland zeigen: Priorisierung hilft gegen Kostenwachstum – trotzdem adaptierte Deutschland das Modell nicht.

Alles für alle und wenn möglich noch ein bisschen mehr. So könnte man etwas ketzerisch ausgedrückt das schweizerische Gesundheitswesen umschreiben. Die daraus resultierenden Zahlen sprechen für sich: Die Kosten für den gesamten Gesundheitsbereich erhöhen sich in immer grösser werdenden Milliardenschritten und erreichten 2015 77,8 Milliarden Franken. Eine Trendwende ist bis auf weiteres nicht in Sicht. Dass damit das Solidaritätsprinzip nach und nach ausgehebelt wird, liegt auf der Hand.

Modell Schweden

Wie ein Lösungsansatz aussehen könnte, hat Schweden in den vergangenen zweieinhalb Jahrzehnten unter Beweis gestellt. Nicht zuletzt aufgrund finanzieller Überlegungen – die Gesundheitsausgaben erreichten 1980 einen Höchststand von 9,1 Prozent des Bruttoinlandprodukts – wurde eine parlamentarische Kommission eingesetzt. «Diese hatte die Aufgabe, die Systematik einer Priorisierung zu prüfen und gegebenenfalls einzuführen», sagt Heiner Raspe*. Er nahm im Rahmen eines Forschungsprojekts der Universität zu Lübeck gemeinsam mit anderen Forschenden das schwedische Priorisierungsmodell unter die Lupe. «Unser Ziel war es unter anderem, die Übertragbarkeit der Systematik auf andere Länder – insbesondere Deutschland – zu prüfen und die Diskussion zum Thema Priorisierung in Gang zu bringen.» Zumindest was Deutschland anbelangt, ist dieses Vorhaben vorderhand gescheitert.

Drei ethische Prinzipien

In Schweden indes konnte die Idee der Priorisierung ab 1995 nach und nach umgesetzt werden. Zentrale Basis bilden drei ethische Prinzipien, die letztlich den medizinischen Leistungen zu Grunde liegen. An erster Stelle steht das Prinzip der Menschenwürde. Es schliesst explizit aus, dass Leistungen an persönliche Charakteristiken oder Funktionen in der Gesellschaft geknüpft sind – ein sogenanntes Diskriminierungsverbot. Das Prinzip Bedarf und Solidarität besagt, dass die zur Verfügung stehenden Mittel den Personen mit dem grössten Bedarf zukommen – unter besonderer Berücksichtigung zum Beispiel von Kindern, Demenzkranken und Komapatienten. An dritter Stelle steht das Prinzip der Kosteneffizienz. Es zielt auf ein angemessenes Verhältnis von Kosten und Nutzen einer Behandlung ab. «Die drei Prinzipien bilden den Kern des Systems und erlauben es überhaupt erst, die Leistungen zu priorisieren», so Raspe.

Hohe Akzeptanz

Aufgrund dieser Prinzipien wurden in den vergangenen Jahren konkrete Priorisierungsleitlinien für einzelne Krankheitsbereiche entwickelt. «Allerdings werden nicht einzelne Leistungen priorisiert, sondern Paarungen aus einer medizinischen Situation und einer adäquaten medizinischen Intervention», erklärt Heiner Raspe. «Letztlich werden Listen erarbeitet, welche diesen Problem-Leistungs-Kopplungen eine Priorität zwischen 1 (hoch) und 10 (tief) zuordnen.» Dass in Schweden kein Aufschrei durch die Bevölkerung ging, führt Heiner Raspe einerseits auf den Umstand zurück, dass diese von Beginn weg in den ganzen Prozess einbezogen war, zum Beispiel im Rahmen von Befragungen oder Konferenzen. «Zum andern ist das Prinzip der gemeinsamen Solidarität tiefer in der Volksseele verankert als in den meisten anderen Ländern.»

3 Phasen einer Priorisierungsdiskussion

Null Interesse in Deutschland

So umfassend die Studienresultate der Forschergruppe um Heiner Raspe waren, so desinteressiert zeigten und zeigen sich die betroffenen Kreise, was eine Einführung eines Priorisierungsmodells in Deutschland anbelangt. Zwar stellten die Forscher die Systematik und deren Vorteile der deutschen Bundesärztekammer vor. Allerdings geriet der Prozess ins Stocken, bevor er überhaupt erst richtig begonnen hatte. «Und derzeit ist das Thema tot», gibt sich Heiner Raspe realistisch. «Mittlerweile nehme ich es mit heiterer Frustration zur Kenntnis.» Zentraler Punkt sei jedoch, dass die Bevölkerung begriffen habe, dass Priorisierung nichts mit Rationierung zu tun habe. «Das schwedische System gibt lediglich Leitlinien vor, die – im Gegensatz zu Vorschriften – nicht sanktioniert werden», sagt Heiner Raspe.

Was lernen wir daraus?

Für Heiner Raspe ist der Einbezug aller Beteiligten – von Bevölkerung über Leistungserbringer bis hin zur Politik – denn auch ein zentrales Erfolgskriterium. «Zudem ist es zwingend», dass Initiativen für eine Priorisierung von politischer Seite angestossen werden. Alles andere sei zum Scheitern verurteilt. Vor allem, wenn entsprechende Vorschläge aus einer medizinischen Ecke – egal welcher – kämen, sei eher eine Neiddiskussion denn ein vernünftiger Austausch die Folge. Der in der Schweiz lancierten Kampagne «Smarter Medicine » begegnet er denn auch mit einer gewissen Skepsis (vgl. im dialog 1/2017). Von medizinischen Fachorganisationen und Patientenorganisationen getragen, stellt die Kampagne gewisse medizinische Behandlungen in Frage.

Roland Hügi

ist Redaktor bei der CSS Versicherung.

*Heiner Raspe

ist promovierter Humanmediziner und Soziologe und war von 1989 bis zu seiner Pensionierung im Jahr 2010 Direktor des Instituts für Sozialmedizin der Medizinischen Universität zu Lübeck. Anschliessend war er dort bis 2015 Inhaber einer Seniorprofessur für Bevölkerungsmedizin. Raspe war Mitbegründer und Gründungsvorsitzender des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin.

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