Integrierte Versorgung: Voraussetzungen und Hindernisse
Separate, dezentrale und stark spezialisierte Strukturen stehen der Effektivität und Effizienz der Patientenversorgung eher im Weg. Je weniger verschiedene Dienstleister beteiligt sind, desto einfacher gestaltet sich der Zugang zum System. So lassen sich Verschwendung und Ineffizienz, aber auch Doppelspurigkeiten und Widersprüche vermeiden. Unter integrierter Versorgung verstehen wir hier die strukturelle Verbindung zuvor getrennter Gesundheitsleistungen – von Prozessänderungen bis hin zur physischen Zusammenführung.
Integrierte Versorgung – wie weiter?
Statt dass alle Leistungserbringer zur rechten Zeit den richtigen Beitrag leisten können und wollen, herrscht noch immer Fragmentierung pur. Welche Voraussetzungen sind nötig, um integrierte Versorgung effektiv umzusetzen?
Zielgruppen
Ein wesentlicher Erfolgsfaktor für die integrierte Versorgung ist das Ermitteln und Anvisieren einer bestimmten Patientengruppe. Für drei Gruppen von Patienten ist die Fragmentierung der Gesundheitsversorgung besonders problematisch:
- für Patienten, die durch verschiedene medizinische Fachpersonen gleichzeitig versorgt werden (z.B. bei Multimorbidität älterer Menschen)
- für Patienten in Langzeitpflege (z.B. bei chronischen Erkrankungen)
- für Patienten mit psychischen Gesundheitsproblemen und gleichzeitig schlechter physischer Verfassung.
Einflussfaktoren
In der Vergangenheit scheiterte die Umsetzung von integrierten Programmen häufig an deren organisatorischer Komplexität, einer schwierigen Rechtslage, unklaren Finanzströmen und oder schliesslich an kulturellen Barrieren. Ein integriertes Modell erfordert eine gegenseitige Vertrauensbasis unter den Beteiligten sowie minimale gemeinsame Finanzstrukturen und IT-Plattformen. Vorschriften und finanzielle Anreize müssen auf die Kontinuität der Leistungen oder auf ein Versorgungspaket ausgerichtet sein. Um eine gemeinsame Vision und eine nachhaltige Integration sicherzustellen, ist sowohl auf der klinischen als auch auf der Führungsebene ein Kulturwandel nötig. Wir müssen einen Rahmen erarbeiten, die notwendige Versorgung koordinieren und dafür vertikale Pfade bestimmen. Das können nur entsprechende Fachpersonen. Und schliesslich sind genügend Anreize zu schaffen, damit die relevanten Stakeholder – Leistungserbringer, Versicherer oder Patienten – die Vorgaben auch befolgen.
Empfehlungen für die Zukunft
Es gibt keine Einheitslösung. Vielmehr brauchen wir massgeschneiderte Konzepte auf der Basis einer Serie von Schlüsselfaktoren.
- Festlegung der Zuständigkeiten und der Führungsverantwortlichkeiten: Im Idealfall sollten sich die verschiedenen Stakeholder im Gesundheitswesen unter Führung der Behörden auf ein gemeinsames Vorgehen einigen und die Rollen der verschiedenen Akteure festlegen.
- Rolle der Regierung/Behörden: Je nach Rolle der jeweiligen Regierung im Gesundheitswesen könnte die staatliche Führung Folgendes beinhalten:
1. Die Bildung einer kohärenten Führungsorganisation unter Einbezug der wesentlichen Stakeholder.
2. Diese Organisation entwickelt ein evidenzbasiertes Modell zur integrierten Versorgung. Sie bestimmt die Patienten-Zielgruppen, die Umsetzungsrichtlinien sowie die Prinzipien zur Messung der Veränderungen (z. B. durch Einführung eines ergebnisorientierten Ansatzes).
3. Einrichtung eines Finanzierungspools, der die erwünschten Anreize schafft und jene Stakeholder belohnt, welche die Zielvorgaben und Kriterien erfüllen.
4. Eine gezielte Förderung der integrierten Versorgung in ländlichen Gebieten. - Die Verteilung der Finanzmittel ist ein zentraler Faktor: Für eine erfolgreiche Integration sollten die Finanzmittel neu verteilt bzw. rund um integrierte Dienstleistungen gebündelt werden. Tatsächlich geht man heute davon aus, dass Abgeltungsverträge mit den richtig gesetzten Anreizen der wirkungsvollste Ansatz sind für eine erfolgreiche Umsetzung von komplexen integrierten Versorgungsmodellen. Die Anreize müssen so definiert werden, dass eine Verbesserung der Versorgungsqualität bei allen Stakeholdern zu wirtschaftlich positiven Ergebnissen führt. Sofern die integrierte Versorgung die Gesamtkosten senkt, sollten alle Parteien einen Anteil an den Einsparungen erhalten. Diese Mechanismen sollen schliesslich für alle transparent sein. So könnte eine lokale Organisation etwa ein vordefiniertes Budget erhalten. Sie müsste dann eine Versorgung nach bestimmten Standards (in Bezug auf Patientenzufriedenheit, Behandlungsergebnisse und Kosten) bereitstellen. Eine Alternative dazu wäre die Einführung neuer Tarifmodelle wie Komplexpauschalen.
- Populationen und Infrastruktur: Zunächst muss eine Patienten-Zielgruppe bestimmt werden, bei der gewisse Erkrankungen in Kombination auftreten. Zudem müssen alle beteiligten Fachpersonen die Bedürfnisse und Risiken dieser Patienten genau kennen und auf alle relevanten Informationen zugreifen können. Daher müssen Daten und elektronische Patientendossiers in einheitlicher und koordinierter Form zugänglich sein. Eine entsprechende technologische Infrastruktur soll ein effizientes Patientenmanagement über den gesamten Behandlungspfad hinweg ermöglichen.
- Mobilisierung von Ressourcen: Der Einbezug der medizinischen Grundversorger und von weiteren gemeindenahen Diensten ist von zentraler Bedeutung. Die Grundversorger bilden die Basis, auf der eine integrierte Versorgung aufgebaut werden kann. Ein multidisziplinäres Team sollte sich regelmässig zum Erfahrungsaustausch treffen und die integrierte Versorgung anhand festgelegter Kriterien bewerten. Ausserdem müssen Anbieter von Grund- und stationärer Versorgung ein gemeinsames Führungsverständnis aufbauen und für alle verbindliche Regelungen erlassen.
Unterstützende Faktoren
Ergänzend zu den oben erwähnten Voraussetzungen gibt es weitere Erfolgskomponenten für Programme der integrierten Versorgung (vgl. Abb.). Wünschenswert ist insbesondere, dass die klinisch tätigen Partner bereit sind, zusätzliche Führungsverantwortung zu übernehmen, und sich aktiv um eine kollegiale Zusammenarbeit mit den anderen Partnern im Gesundheitssystem bemühen. Dies ist von grosser Wichtigkeit, um die Bereitschaft der Patienten zum Mitwirken am Behandlungsprozess auch längerfristig aufrechtzuerhalten – und damit ein wesentlicher Aspekt der integrierten Versorgung. Die verschiedenen Teammitglieder sollten im Weiteren direkt mit den einzelnen Patienten zusammenarbeiten, um sie so für eine nachhaltige Compliance und ein integriertes Management zu gewinnen. In wettbewerblich ausgerichteten Gesundheitssystemen (wie in der Schweiz) ist eine Balance zu finden zwischen wettbewerblichen Elementen und den Bedürfnissen, die sich aus der integrierten Versorgung ergeben. Als Massstab für die richtige Balance sind der Patientennutzen und die Bedürfnisse der beteiligten Leistungserbringer heranzuziehen. Wir benötigen geeignete Evaluationsmethoden, um den längerfristigen Nutzen der Integration zu bewerten und zukünftige Investitionen zu begründen.
Quellen / Links
- Dieser Artikel basiert auf der Studie von Mahiben Maruthappu, Ali Hasan & Thomas Zeltner (2015): Enablers and Barriers in Implementing Integrated Care, Health Systems & Reform, 1:4, 250–256.
