26.06.2020 | Von Peter Berchtold

Fragmentierung: warum eigentlich nicht?

Trotz der wachsenden Bedeutung von Vernetzung und Koordination existiert weltweit keine allgemein akzeptierte Definition von integrierter Versorgung. Ist es möglich, dass Letztere einfach als funktionale und kommunikative Klammer für die unterschiedlichen Ansprüche an die Neugestaltung der Gesundheitsversorgung benutzt wird?

In Kürze

  • Gesundheitssysteme und ihre Organisationen sind grundsätzlich fragmentiert und nicht interprofessionell aufgebaut.
  • Sowohl Fragmentierung wie auch Koordination und Integration haben ihre Bedeutungen und ihren Nutzen.
  • Erfolgversprechend sind differenziertere und auf die jeweilige Population und das Setting ausgerichtete Integrationsbestrebungen.

Da sind wir uns alle einig: Die Vernetzung und Integration innerhalb der und zwischen den verschiedenen Sektoren ist ebenso wesentlich für eine qualitativ hochstehende und effiziente Gesundheitsversorgung wie intensive Kooperationen zwischen den Gesundheitsberufen. Die wachsende Bedeutung von Vernetzung und Kooperation liegt primär darin, dass sich die diagnostischen und therapeutischen Interventionsmöglichkeiten immer stärker spezialisieren. Denn mehr Spezialisierung verteilt sich zwangsläufig auf mehr Fachpersonen und Institutionen, was die Behandlungswege der Patienten ebenso zwangsläufig in immer kleinere Abschnitte teilt. Das ist der Hintergrund der heute viel diskutierten und ebenso häufig beklagten Fragmentierungen der Gesundheitsversorgung – und zwar überall in Europa, auch wenn sich die Fragmentierungen und Integrationsbemühungen von Land zu Land unterscheiden können. Ebenso einhellig wie die Klagen über das Problem ist der Ansatz für dessen Lösung: integrierte Versorgung. Doch was meint der Begriff?

Daher kommt die Fragmentierung

Trotz der wachsenden Bedeutung von Vernetzung und Koordination existiert weltweit keine allgemein akzeptierte Definition, vielmehr herrscht ein Wirrwarr. Dennis L. Kodner, einer der angesehensten Wissenschaftler in diesem Gebiet, hat dieses Gewirr einmal «the imprecise hodgepodge of integrated care» genannt, also ein «schwammiges Durcheinander der integrierten Versorgung». Ein solches Durcheinander kann auf den ersten Blick als Ärgernis erscheinen. Auf den zweiten Blick wirft es die Frage auf, ob integrierte Versorgung überhaupt ein eigenständiger Ansatz ist oder einfach als funktionale und kommunikative Klammer für die unterschiedlichen Ansprüche an die Neugestaltung der Gesundheitsversorgung benutzt wird. Dafür spricht, dass die Kluft zwischen den zahllosen Forderungen nach mehr Integration und den ebenso zahllosen Feststellungen, dass es an Umsetzungen mangelt, stetig grösser wird.

Die Unklarheit des Begriffs «integrierte Versorgung » weist auf eine weitere Frage hin – und möglicherweise liegt da der Hund begraben: Woher kommt die Fragmentierung der Versorgung, die wir so selbstverständlich als eines der grössten Hindernisse zu mehr Effizienz und Qualität verstehen? Ein Grund – die Spezialisierung – wurde bereits genannt. Andere gängige Antworten sind der gesetzliche Rahmen, ungeklärte Zuständigkeiten, fragmentierte Vergütungssysteme sowie die ebenso fragmentierenden Interessen der Leistungserbringer. Selbstverständlich treffen alle diese Gründe zu – und greifen gleichzeitig zu kurz. Wie könnte es sonst sein, dass wir in praktisch allen Versorgungssystemen die beiden gleichen Phänomene beobachten: zunehmende Fragmentierungen auf der einen Seite, fehlende Integration auf der anderen. Was also könnte eine alternative Erklärung sein, und auf welche Ideen würde uns diese bringen?

Im «Normalfall» reicht die Routine

Aus Forschungen zur interprofessionellen Zusammenarbeit wissen wir heute, dass Gesundheitssysteme und ihre Organisationen grundsätzlich professionell orientiert und aufgebaut sind – und eben nicht interprofessionell. Das Rationale dieser professionellen Orientierung ist, und darin liegt ihre Stärke, dass die unterschiedlichen Professionen wissen, was zu tun ist. Weshalb im «Normalfall» keine besonderen Abstimmungen zwischen ihnen nötig sind. Nehmen wir als Beispiel einen Patienten, der in eine Notfallstation eingeliefert und von unterschiedlichen Berufsgruppen behandelt wird: Jede Berufsperson weiss, was zu tun ist. Die Notfallärztin weiss es, der Anästhesist weiss es, die Notfallpflegenden wissen es – und anschliessend auch die Pflegende auf der Station. Alle sind geschult und können ihre Kompetenzen – ohne grosse explizite Absprache und im Wissen um die Routine – an der richtigen Stelle einbringen.

Dieses Beispiel verweist auf eine grundlegende Funktionalität des «Normalfalls»: Hier ist keine besondere, keine weitergehende Kooperation nötig, die professionellen Routinen und Verständnisse reichen – was an Effizienz kaum zu überbieten ist. Das ändert sich erst, wenn der «Normalfall» unter Druck kommt. Zum Beispiel dann, wenn nicht mehr eine einzelne, akute Krankheit, sondern ein Patient mit mehreren chronischen Krankheiten zu behandeln und betreuen ist. Die Stärke des Zusammenspiels der Professionen im «Normalfall» wird dann zur Schwäche: Weil jeder nur das tut, wofür er professionell zuständig ist, können wichtige Aspekte und Zeichen wie Nebenwirkungen von Eingriffen oder Interaktionen von Medikamenten übersehen werden. Mit anderen Worten: Hier ist Koordination zwischen den Professionen verlangt, womit die Interprofessionalität ins Spiel kommt.

Fragmentierung als Normalfall

Eindrücklich wird der «Normalfall», wenn wir diese Metapher als Gedankenexperiment auf das ganze Versorgungssystem anwenden: Dann ist die Fragmentierung der Versorgung nicht zwangsläufig ein Ärgernis, sondern steht auch für ein ziemlich effizientes Versorgungssystem. Ein an Grippe erkrankter Mensch braucht nur eine Grundversorgerpraxis, ein Blinddarmpatient nur ein kleines Spital mit Operationssaal. Auch hier darf eine grundlegende Funktionalität des «Normalfalls» angenommen werden. Denn auch hier braucht es kaum weitergehende Integration oder Koordination. Und wenn wir uns vor Augen halten, dass die überwiegende Mehrheit der Patienten glücklicherweise nicht an komplexen Krankheitsbildern leidet, dann dürfen diesem «Normalfall» sowohl Stärke wie Effizienz zugeschrieben werden.

Gleichzeitig kommt dieser «Normalfall» ebenfalls in Bedrängnis, wenn die Behandlungs- und Betreuungssituationen komplexer werden. Wenn nicht nur eine Spitex, ein Spital, eine spezialisierte Einrichtung oder eine Grundversorgerpraxis involviert sind, sondern mehrere und parallel. Analog zur Interprofessionalität wird dann die Stärke des «Normalfalls» zu einer Schwäche: Hier braucht es mehr Integration und Koordination zwischen den Institutionen, womit die integrierte Versorgung ins Spiel kommt.

Klar ist: Der «Normalfall» gerät zunehmend unter Druck und wird immer weniger normal. Denn die stetig steigende Zahl an Spezialitäten und Spezialisierungen ist immer schwieriger zu koordinieren. Auch weil die demografisch bedingte Zunahme an chronischen Krankheiten das System, das auf die Behandlung akuter Krisen (eben den «Normalfall») getrimmt ist, mehr und mehr herausfordert.

Zwei Fazite

Gesundheitssysteme und ihre Organisationen sind aufgrund ihrer Historie grundsätzlich fragmentiert. Dieser «Normalfall» stellt die Default-Position dar, die für viele Behandlungs- und Betreuungssituationen ausreichend (und effizient) ist. Gleichzeitig gerät das heutige Versorgungssystem an verschiedenen Stellen immer mehr unter Druck; seine Stärke droht immer häufiger in eine Schwäche umzuschlagen – nämlich dann, wenn komplexe Patienten mehr Koordination und Integration benötigen.

Zweitens folgt daraus, dass sowohl Fragmentierung (des «Normalfalls») wie Koordination und Integration (in komplexen Situationen) ihre Bedeutungen und ihren Nutzen haben. Wer nur nach mehr Koordination und Integration ruft und die Fragmentierung als Grundübel verachtet, hat schon verloren. Das ist der springende Punkt: Integrierte Versorgung kann nur gelingen, wenn wir unsere Integrationsbestrebungen viel stärker als bisher differenzieren und auf die Anforderungen der jeweiligen (Patienten-)Population, Versorgungssettings und involvierten Versorgungsinstitutionen ausrichten.



Peter Berchtold

ist Facharzt Innere Medizin und Mitbegründer sowie seit 1999 Co-Leiter des College für Management im Gesundheitswesen (college M) in Bern. Er ist Präsident des fmc, des Schweizer Forums für Integrierte Versorgung, und Vizepräsident der Schweizer Patientenorganisation (SPO).

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