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Die Fühler nach neuen Lösungen ausstrecken

Das Schweizer System zur Berechnung von Medika­mentenpreisen stösst an seine Grenzen. Alternative Preismodelle sollen die aktuellen Entwicklungen im Markt besser einbeziehen. Ein Überblick.

Mark Pletscher, Leiter Gesundheitsökonomie und -politik an der Berner Fachhochschule Gesundheit.

5. Oktober 2022

Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) legt in der Schweiz die Höchstpreise von kassenpflichtigen Medikamenten fest und überprüft diese in regelmässigen Abständen. Dafür vergleicht das BAG den durchschnitt­lichen Preis eines Medikaments im Ausland (Auslandpreisvergleich) und die Preise von bereits vergüteten Medikamenten in der gleichen Indikation in der Schweiz (therapeutischer Quervergleich). Bringt ein neues Medikament einen therapeutischen Fortschritt, kann das BAG während maximal 15 Jahren einen Innovationszuschlag von bis zu 20 Prozent auf den Preis einer Vergleichsbehandlung gewähren. Dieses System stösst bei neuen Therapieansätzen, Kombinationstherapien, beschleunigten Zulassungsverfahren und immer kleineren Indikationen an seine Grenzen.

Herausforderungen

Der Auslandpreisvergleich berücksichtigt vertrauliche Preisrabatte im Ausland nicht und kann deshalb zu überhöhten Referenzpreisen führen. Der Innovationszuschlag von maximal 20 Prozent im therapeutischen Quervergleich belohnt grosse Zusatznutzen nur begrenzt und setzt nur beschränkte Anreize für grosse Innovationssprünge und Innovationen bei Indikationen ohne wirksame Standardbehandlung. Der Innovationszuschlag bildet auch die Produktionskosten gewisser individualisierter Therapien mit potenziell beträchtlichem Zusatznutzen nur ungenügend ab. Neue indikationsübergreifende Wirkungsmechanismen führen ausserdem zu mehreren Zulassungen eines Medikaments in verschiedenen Indikationen mit unterschiedlichem Zusatznutzen, was einen vereinbarten Innovationszuschlag rasch obsolet macht. Bei Kombinationstherapien sollte der Preis nicht nur die Zusatzkosten des neuen Medikaments, sondern auch die Kosten der verlängerten Hintergrundtherapie bei erfolgreicher Verzögerung des Krankheitsfortschritts oder Lebensverlängerung berücksichtigen. Aufgrund kleiner Indikationen und beschleunigter Zulassungen steigt die Un­­­­­­­­­si­cher­­heit der Kostenträger bezüglich Kosten und Wirksamkeit eines neuen Medikaments.

Alternative Preismodelle

Alternative Vergütungsmechanismen zur Bewältigung dieser Herausforderungen können anhand von vier Archetypen mit je eigenen Vor- und Nachteilen beschrieben werden (siehe Tabelle 1).

1. Kostenbasierte Preise

Kostenbasierte Preise basieren auf den Entwicklungskosten zuzüglich einer festgelegten Gewinnmarge und führen bei Medikamenten mit hohem Zusatznutzen zu geringeren Zusatzkosten als andere Preismodelle. Sie setzen aber keine Anreize zu echten Innovationen und effizienter Entwicklung, da die Entwicklungskosten unabhängig vom Zusatznutzen vergütet werden. Ausserdem führt die Vergütung der Entwicklungskosten unabhängig vom Zusatznutzen zur Übertragung des Risikos eines geringen Zusatznutzens von den Herstellern auf die Kostenträger. Kurzfristig ist die fehlende Datengrundlage über die Entwicklungskosten pro Produkt und Indikation die grösste praktische Hürde für die Implementierung kostenbasierter Preise.

2. Bieterverfahren

Einige Länder wie Südafrika, Neuseeland oder Chile kennen Bieterverfahren, in denen mehrere Hersteller Preisangebote für eine bestimmte Vertragsdauer einreichen. Üblicherweise wird dem Hersteller mit dem tiefsten Gebot ein temporäres Monopol gewährt. Bieterverfahren eignen sich nur für Indikationen mit mehreren äquivalenten Medikamenten. Die Innovationsanreize werden nur gewährleistet, wenn die Wirksamkeit ebenfalls in der Vergabe berücksichtigt wird. Bieterverfahren können kurzfristig zu tieferen Medikamentenkosten führen, aber die vereinbarten Preise können gegen Ende der Vertragsdauer höher sein als in anderen Preismodellen. Bei mehrjährigen Lieferverträgen tragen die Kostenträger die Unsicherheit bezüglich Wirksamkeit und Kosten, können dafür zugesicherte Produktions-, Lager- und Lieferkapazitäten aushandeln.

3. Wertorientierte Preissetzung

Wertorientierte Preise bilden während einer begrenzten Zeit den Zusatznutzen eines Medikaments ab und setzen damit Anreize zur Entwicklung von wirksameren Therapien. Zur Verhinderung eines übermässigen Kostenanstiegs von Medikamenten müssen die vergüteten Preise wieder gesenkt werden, wenn die Patente ablaufen oder Behandlungsalternativen auf den Markt kommen. Ausserdem müssen Zusatzausgaben für wirksamere Medikamente anderswo im Gesundheitssystem eingespart werden, damit eine wertorientierte Preissetzung nicht kostentreibend wirkt. Eine Hürde für die vermehrte Berücksichtigung des Zusatznutzens in Medikamentenpreisen sind die zusätzlichen Evidenzanforderungen und damit verbundenen Kosten des Preissetzungsprozesses für Kostenträger und Hersteller.

4. Managed entry agreements

Managed entry agreements sind Risikoaufteilungsschemata, mit denen die Unsicherheit über Kosten und Wirksamkeit teilweise von den Kostenträgern auf die Hersteller übertragen werden (Abbildung 1). Managed entry agreements sind keine Kosten­senkungsinstrumente, sondern eher Rückver­sicherungsverträge und Instrumente zur Beschleunigung des Zugangs zu neuen Therapien. Die Preise können von den individuellen oder gesellschaftlichen Behandlungskosten oder von den Behandlungsergebnissen abhängig gemacht werden. Bei unsicherer Evidenzlage können auch provisorische Preise und die Durchführung zusätzlicher Wirksamkeitsstudien vereinbart werden. Managed entry agreements haben den Nachteil, dass sie zusätzlicher Datensammlung in der klinischen Praxis bedürfen und somit weitere Kosten für die Umsetzung und Überwachung der Vereinbarungen verursachen.

Abbildung 1: Managed entry agreements – Weniger Unsicherheit für Kostenträger

Fazit

Das heutige System der Preissetzung in der Schweiz enthält bereits Innovationsanreize und Instrumente zur Kostenkontrolle, wird aber durch aktuelle Entwicklungen im Medikamentenmarkt auch stark herausgefordert. Elemente alternativer Preismodelle können das heutige System ergänzen oder teilweise ersetzen. Die Entscheidungsträger müssen aber Klarheit über die Ziele einer Reform und die Zielkonflikte zwischen Kostenkontrolle und Innovationsanreizen haben, um die richtigen Instrumente wirksam einzusetzen. Zukünftige Modelle sollten ausserdem standardisiert und transparent sein und zu angemessenen Kosten umgesetzt werden können.

Mehr über Preismodelle

BAG: Preismodelle bei Arzneimitteln, 2022.

BAG: Preismodelle bei Arzneimitteln, 2020

Mark Pletscher

ist Leiter Gesundheitsökonomie und -politik an der Berner Fachhochschule Gesundheit. Pletscher arbeitete davor als Gesundheitsökonom bei Roche und am Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie.

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