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Das Vertrauensprinzip durch Transparenz stärken

Abgesehen von den Positivlisten für Arzneimittel, Mittel und Gegenstände sowie Analysen basiert die Vergütung der medizinischen Tätigkeiten auf dem Vertrauensprinzip. Das heisst ganz konkret, dass wir als Krankenversicherer darauf vertrauen, dass jeder Arzt all seine Tätigkeiten wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich erbringt.

Gabriella Chiesa Tanner, Senior Consultant und Mitglied der Direktion der CSS

23. Mai 2018

Vertrauen ist ein entscheidender Wert in der Medizin; sei es als Patient in der Arztpraxis oder bei Therapieempfehlungen von Fachgesellschaften. Doch blindes Vertrauen ist generell nicht zu empfehlen. Vertrauen braucht Offenheit und Transparenz. Denn nur wenn man sich kennt und gemeinsames Wissen teilt, ist tiefes Vertrauen möglich. Für Krankenversicherer bedeutet das: Wir wollen die Vorteile des offenen Leistungskatalogs unseren Kundinnen und Kunden ermöglichen und unterstützen deshalb das Vertrauensprinzip. Dafür brauchen wir aber Offenheit, Transparenz und das Wissen, dass wir nur Leistungen vergüten, die wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.

Die Pflichtleistungen im KVG

Blindes Vertrauen

Im Alltag der Medizin stellt sich weniger die Frage, ob die angewandte Methode oder medizinische Leistung die WZW-Kriterien im Allgemeinen erfüllt. Vielmehr steht im Zentrum, ob die gewählte medizinische Methode zur jeweiligen Krankheitssituation passt. Die richtige Indikationsstellung ist gefragt, und nicht die Leistung an und für sich steht zur Diskussion. Bei dieser Fragestellung müssen wir als Krankenversicherer blind vertrauen. Transparenz zur Diagnose und Qualität der Leistungserbringung wäre die Basis, dieses Vertrauen aktiv zu leben  und unsere Rolle zu erfüllen. Das Vertrauen zwischen dem Versicherer und den Leistungserbringern sollte gegenseitig sein, sonst macht das ganze System wenig Sinn.

Aufgabe der Krankenversicherer

Das Vertrauensprinzip erlaubt, Innovationen zu leben und den Patienten schnell die neuesten Therapien zu ermöglichen. Als Versicherer hätten wir den Auftrag, neue Leistungen mit mangelnder WZW zu erkennen und eine Umstrittenheit zu beantragen. Leider ist diese Aufgabe ohne die erwähnte Transparenz überaus schwierig. Wir müssen deshalb darauf vertrauen, dass auch der Leistungserbringer bei umstrittenen Leistungen aktiv wird und ein Dossier an das Bundesamt für Gesundheit einreicht. Die zuständige Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK) berät dann hinter verschlossenen Türen. Würde Transparenz über die Beratungen der ELGK nicht auch mehr Vertrauen schaffen? Dem Entscheid des EDI muss blind vertraut werden, im Bewusstsein, dass politische Mächte mitentscheiden.

Mein Fazit: Das Vertrauensprinzip ist ein lobenswertes Konzept, dessen Umsetzungserfolg allerdings aufgrund mangelnder Transparenz auf halbem Weg stecken blieb.

Gabriella Chiesa Tanner

Gabriella Chiesa Tanner war Senior Consultant und Mitglied der Direktion. In dieser Funktion vertrat sie die CSS in diversen Kommissionen (u.a. in der ELGK).

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