Mangelnder Wille zur Prävention
Die Schweiz verfügt über ein qualitativ hochstehendes Gesundheitssystem. Die Entwicklung neuer Medikamente und Therapien sowie Fortschritte in der Technik führten in den letzten Jahrzehnten in der Schweiz zu einer hohen Lebenserwartung. Als Beispiele zur erfolgreichen Behandlung von früher unheilbaren Krankheiten dienen die Entdeckung von Antibiotika im letzten Jahrhundert, aber auch neue Krebstherapien oder Diagnosemöglichkeiten. Übertragbare Krankheiten wurden dank präventiver Massnahmen stark eingedämmt. So bieten z. B. Impfungen Schutz gegen Masern oder saisonale Grippen oder es können vorbeugend Medikamente eingenommen werden, um das Erkrankungsrisiko zu reduzieren (z.B. bei Malaria).
Prävention: viele Player, viele Ziele
Trotzdem fristet Prävention im KVG ein Nischendasein. Sind die Aufträge und Mittel richtig verteilt?
Demgegenüber stieg die Anzahl der Patientinnen und Patienten mit nicht übertragbaren Erkrankungen (non communicable diseases, kurz NCDs) wie Diabetes, Krebs oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen infolge der demografischen Verschiebung hin zu mehr älteren Menschen in der Bevölkerung sowie aufgrund der Änderungen des Lebensstils. Damit verbunden haben auch die medizinischen Leistungen und natürlich die Kosten in diesem Bereich zugenommen, womit NCDs heute eine der grössten Herausforderungen für das schweizerische Gesundheitssystem darstellen.
«Verringerter Tabak- und Alkoholkonsum, ausgewogene Ernährung und mehr körperliche Bewegung könnten 80 Prozent der Schlaganfälle, Herz-Kreislauf- und Diabeteserkrankungen verhindern.»
Corina Wirth
Ein vermehrter Fokus auf die Prävention von NCD wäre naheliegend und hätte positive Auswirkungen: So könnten gemäss der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ein verringerter Tabak- und Alkoholkonsum, ausgewogene Ernährung und regelmässige körperliche Bewegung 80 Prozent der Schlaganfälle, Herz-Kreislauf- und Diabeteserkrankungen sowie 40 Prozent der Krebserkrankungen verhindern. Mit einer Verringerung der Risikofaktoren könnten die NCD-bedingten direkten und indirekten Kosten reduziert werden.
Zuständigkeiten in der Schweiz
Die Prävention gegen NCD hat aber in der Schweiz einen schweren Stand. Der Stellenwert von präventiven Leistungen und Gesundheitsförderung im Krankenversicherungsgesetz (KVG) ist im Vergleich zur Kuration immer noch gering – das Gesetz richtet sich ja, wie es sein Name bereits sagt, primär an Kranke. Die allgemeine Gesundheitsförderung und Krankheitsverhütung werden unter dem Artikel 19 festgehalten. Dabei stehen Aufklärung und Information im Vordergrund, mit dem Ziel, die Lebensqualität zu verbessern und die Versicherungskosten zu vermindern. Kosten für primärpräventive Massnahmen, wie bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen, werden von der obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernommen (Art. 26 KVG). Die entsprechenden anerkannten Leistungen sind unter dem Artikel 12 in der Krankenpflegeleistungsverordnung (KLV) abschliessend aufgelistet. Allerdings werden präventive Leistungen nur eingeschränkt von der OKP übernommen:
- Die Leistungen müssen im Zusammenhang mit einer konkreten Krankheit stehen.
- Die Versicherten müssen in erhöhtem Masse gefährdet sein.
- Die Leistungen müssen ärztlich durchgeführt oder durch ärztliche Anordnung von einem KVG anerkannten Leistungserbringer erbracht werden.
- Die Leistungen müssen evidenzbasiert sein und die Kriterien zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllen.
Des Weiteren werden Sekundär- und Tertiärprävention mehrheitlich nach Art. 25 KVG als Diagnose- und Behandlungsleistungen abgerechnet. Der Handlungsspielraum der Leistungserbringer, vor allem für primärpräventive und gesundheitsfördernde Massnahmen, ist innerhalb des KVG somit stark eingeschränkt.
Mangelnder Wille
Ein Präventionsgesetz, das Gesundheitsförderung und Prävention national koordinieren würde, hat das Schweizer Parlament 2012 leider abgelehnt. Während die drei Säulen der medizinischen Krankheitsversorgung (Behandlung, Rehabilitation und Pflege) konzeptionell, organisatorisch und rechtlich gut verankert sind, ist dies bei Prävention und Gesundheitsförderung nicht der Fall. So liegen die Kompetenzen für Prävention und Gesundheitsförderung in der Schweiz weiterhin in erster Linie bei den Kantonen.
Anders in unseren Nachbarländern: Deutschland gab mit der Einführung des Präventionsgesetzes der Verhütung von Krankheiten eine besondere Wichtigkeit. Darin werden unter anderem die Zusammenarbeit der beteiligten Akteure gestärkt und der Ärzteschaft die Möglichkeit gegeben, für ihre Patientinnen und Patienten Präventionsempfehlungen auszustellen. Die Versicherungen finanzieren und fördern entsprechende präventive Leistungen. Frankreich verankerte das Konzept des «Parcours de santé» im Gesetz: Präventive Interventionen werden entlang der gesamten Versorgungskette als «Gesundheitspfade» integriert.
«Alle Menschen sollen über die OKP Zugang zu wirksamen Massnahmen zur individuellen Krankheitsverhütung erhalten.»
Corina Wirth
In der Schweiz strebt die Stiftung Gesundheitsförderung Schweiz einen ähnlichen Ansatz mit der Prävention in der Gesundheitsversorgung (PGV) an. Tatsächlich wurde eine Projektförderung für PGV eingerichtet, über die seit einigen Jahren innovative Interventionen und Multiplikationen in den Themenschwerpunkten NCDs und Sucht finanziell unterstützt werden. Das Problem dabei: Die Finanzierung dieser oftmals sehr erfolgreichen Projekte ist meist nicht nachhaltig gesichert. Denn nach wie vor fehlt mehrheitlich eine entsprechende Gesetzesgrundlage.
Von Kuration zur Prävention
Die Allianz ‚Gesunde Schweiz‘, der rund 40 Organisationen angehören, setzt sich für entsprechende Verbesserungen ein. Alle Menschen sollen über die OKP Zugang zu wirksamen Massnahmen zur individuellen Krankheitsverhütung, die den Anforderungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit des KVG genügen, erhalten. Der oben erwähnte Artikel 26 KVG beispielsweise schränkt in seiner aktuellen Formulierung die Personengruppe, die Anspruch auf solche Leistungen hat, von vornherein ein: Es ist nicht nachvollziehbar, weshalb nur Menschen, «die in erhöhtem Masse gefährdet sind», berücksichtigt werden. Auch der Art. 12c KLV ermöglicht, als weiteres Beispiel, aktuell nur Untersuchungen des Gesundheitszustandes für Kinder im Vorschulalter.
Warum existiert nicht ein Massnahmenpaket zur Vorsorge in allen Lebensphasen? Eine Möglichkeit könnte auch sein, eine Eidgenössische Kommission für Prävention in der Gesundheitsversorgung einzusetzen. Die Schweiz hat gute Erfahrungen gemacht mit der Eidgenössischen Impfkommission EKIF, die jeweils offizielle Empfehlungen zu Impfungen erlässt. Analog könnte eine entsprechende Kommission eine kohärentere und effizientere Umsetzung und einen chancengerechteren Zugang zu Präventionsleistungen ermöglichen.
Die Allianz ‚Gesunde Schweiz‘ ist überzeugt, dass der Prävention mehr Gewicht im KVG eingeräumt werden muss, um die Gesellschaft vermehrt vor Krankheiten zu schützen. Die aktuell stattfindenden Diskussionen zum Kostendämpfungspaket 2 könnten für solche Diskussionen innerhalb und ausserhalb des Parlaments genutzt werden.
Begrifflichkeiten kurz erklärt
Gesundheitsförderung: Prozess, der die Bevölkerung befähigen soll, mehr Kontrolle über ihre Gesundheit zu erlangen und sie zu verbessern. Dabei werden Massnahmen zur Stärkung der Fähigkeiten und Fertigkeiten sowie zur Veränderung der gesellschaftlichen, ökologischen und wirtschaftlichen Situation getroffen.
Verhütung von Krankheiten: Massnahmen zur Senkung von Risikofaktoren, Verhinderung einer Erkrankung, Verlangsamung des Krankheitsverlaufs sowie zur Abschwächung der Konsequenzen einer bereits bestehenden Erkrankung.
Prävention: Massnahmen zur Verhütung oder Abwehr von Krankheiten. Unterteilt in Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention. Primärprävention: Soll das Auftreten von Krankheiten verhindern.
Sekundärprävention: Beinhaltet die Früherkennung von Erkrankungen, um den Krankheitsverlauf zu verlangsamen oder zu stoppen. Tertiärprävention: Strategien zur Krankheitsbewältigung und Rehabilitation, um Komplikationen und Gesundheitsverschlechterungen zu verringern.
Gesundheitspfad: Der Prozess, den erkrankte Menschen oder Menschen mit erhöhtem Erkrankungsrisiko durchlaufen. Entlang dieses Pfads werden die Betroffenen von relevanten Fachpersonen im Gesundheits-, Sozial- und Gemeinwesen begleitet.
