Was zahlt die Grundversicherung und warum?
Unsere Ressourcen sind begrenzt, nicht jedoch unsere Wünsche und Bedürfnisse. Dieser grundlegende Konflikt prägt praktisch alle Lebensbereiche unserer Gesellschaft. Die begrenzten Ressourcen in Güter und Dienstleistungen umzuwandeln und dann auf die unbegrenzten Bedürfnisse der Menschen aufzuteilen, stellt dabei eine eigentliche Herkulesaufgabe dar, die sich dennoch selten explizit stellt. In den meisten Fällen vertrauen wir darauf, dass die Marktwirtschaft dies regelt. In dieser versuchen verschiedene Unternehmen, im Wettbewerb untereinander aus den beschränkten Ressourcen diejenigen Produkte und Dienstleistungen anzubieten, welche die Präferenzen der Kunden am besten befriedigen. Der Preis spielt im Marktsystem eine zentrale Rolle für diese dezentrale Steuerung. Ein hoher Preis für Gut A zeigt, dass hier eine grosse Nachfrage auf ein knappes Angebot trifft. Dies ist ein Signal an die Anbieter, mehr davon herzustellen. Dafür werden Ressourcen von der Herstellung anderer Güter mit geringerer Nachfrage abgezogen und neu für die Herstellung von Gut A eingesetzt. Dies führt dazu, dass die knappen Ressourcen dort eingesetzt werden, wo sie für die Menschen jeweils den grössten Nutzen bringen und ihre Präferenzen am besten befriedigen.
Soziale Präferenzen im Gesundheitswesen
Wie messen wir, was wir über die obligatorische Versicherung bezahlt haben wollen? Und wie setzen wir begrenzte Ressourcen fair ein?
Dieses System funktioniert an vielen Stellen hervorragend. Unzählige Unternehmen sorgen dafür, dass wir beispielsweise ein Nahrungsmittelangebot haben, das vielfältig, unseren Präferenzen angepasst und dennoch bezahl- bar ist. Dasselbe gilt für andere Güter und Dienstleistungen wie Textilien, Autos, Haarschneiden, Telekommunikation, Hotellerie und viele mehr.
Planwirtschaft im Gesundheitswesen
Das reine Marktsystem funktioniert jedoch nicht überall. Im Gesundheitswesen besteht in der Schweiz das politische Ziel, dass die gesamte Bevölkerung einen umfassenden Zugang zu den Gesundheitsleistungen erhält. Durch eine Krankenversicherung, die für alle obligatorisch ist, mit einem relativ moderaten Selbstbehalt, wird das Marktsystem reguliert. Die Prämien werden für diejenigen vergünstigt, die sie sich nicht leisten können. Die eigentliche Inanspruchnahme der Leistungen ist so für die Betroffenen praktisch gratis. Die anfallenden Kosten werden von der Allgemeinheit über die Versicherungsprämien bezahlt.
In diesem System verliert der Preis der Dienstleistungen seine Signalwirkung. Da die Preise nicht von denen bezahlt werden, welche die Leistungen nachfragen, können sie nicht mehr anzeigen, wo die Nachfrage besonders hoch oder niedrig ist und wo die begrenzten Ressourcen am besten eingesetzt werden sollen. Der fehlende Preis der Inanspruchnahme führt dazu, dass die theoretisch unbegrenzten Bedürfnisse durchschlagen. Es werden auch Leistungen nachgefragt, die sehr viel kosten und die Gesundheit nur noch relativ wenig verbessern. Gerade im Krankheitsfall ist vielen nur das Allerbeste gut genug.
Es erstaunt deshalb nicht, dass die Gesundheitsausgaben stetig steigen und unterdessen fast 12 Prozent des Bruttoinlandprodukts für das Gesundheitswesen aufgewendet werden. Diese Ressourcen stehen nicht mehr für andere Zwecke zur Verfügung, zum Beispiel für Verbesserungen im Bildungs- oder Sozialsystem. Es gibt dementsprechend viele Bemühungen, die steigenden Kosten mit staatlichen Regulierungen in den Griff zu bekommen. Dabei wird immer weniger vor harten Mitteln zurückgeschreckt. In der letzten Zeit forderten deshalb verschiedene Stimmen, die Leistungen müssten im Gesundheitswesen rationiert werden, zum Beispiel nach dem Alter der Patienten. An einigen Stellen wird die Rationierung bereits umgesetzt. So hatte das Bundesamt für Gesundheit (BAG) kürzlich den Zugang zu neuen – teuren, aber äusserst wirksamen – Hepatitis-C-Medikamenten eingeschränkt, sodass nur Patienten mit einem fortgeschrittenen Leberschaden diese von der Krankenkasse bezahlt bekamen.
Bei dieser Art der Systemregulierung sollten die Präferenzen der Bevölkerung eine wichtige Rolle spielen. Während sich in einem reinen Markt das Marktergebnis automatisch an den Präferenzen der Marktteilnehmer ausrichtet, muss dies im Gesundheitswesen über eine geeignete Regulierung sichergestellt werden. Dazu müssen die sozialen Präferenzen bekannt sein, das heisst die Wünsche der Bevölkerung, wie das soziale System der Krankenversicherung ausgestaltet werden soll.
Unbekannte Grösse
Wie die Schweizer Bevölkerung den Konflikt zwischen begrenzten Ressourcen und unbeschränkten Bedürfnissen im Gesundheitswesen regeln möchte, ist heute nicht bekannt. Ist es tatsächlich von der Bevölkerung akzeptiert, wenn sehr alte oder weniger kranke Personen gewisse Leistungen nicht mehr von der Krankenversicherung vergütet bekommen? Oder ist die Bevölkerung vielleicht sogar dafür, dass noch mehr Ressourcen ins Gesundheitswesen fliessen, weil sie daraus einen grösseren Nutzen als aus alternativen Verwendungen zieht?
Soziale Präferenzen zum Gesundheitswesen lassen sich nicht direkt beobachten, weil eben keine Nachfrageentscheidungen für oder gegen Gesundheitsleistungen zu einem kostendeckenden Preis stattfinden. Es braucht somit Befragungen, um Kenntnis darüber zu erhalten, wie die Bevölkerung das Gesundheitswesen ausgestaltet haben möchte. Bevölkerungsbefragungen zum Gesundheitswesen gibt es viele, auch solche, die regelmässig durchgeführt werden. Alle weisen jedoch das gleiche Problem auf, weshalb sie nicht für die Bestimmung sozialer Präferenzen taugen: Die Befragten können in diesen Befragungen Gratismeinungen äussern.
Mit Gratismeinung ist gemeint, dass Befragte angeben können, wie wichtig eine bestimmte Leistung oder Eigenschaft im Gesundheitswesen ist, ohne dass negative Konsequenzen damit verbunden sind. So erstaunt es nicht, dass bei normalen Befragungen alles wichtig ist. Die Bevölkerung pocht beispielsweise auf die Unentbehrlichkeit von Originalpräparaten oder die freie Arztwahl. In der Realität beobachtet man jedoch, dass Patienten bereit sind, Generika anstatt Originalpräparate zu akzeptieren, wenn sie dafür finanziell entschädigt werden. Die freie Arztwahl hat die Mehrheit der Schweizer sogar bereits freiwillig aufgegeben. Sie hat sich für Managed-Care-Modelle ihrer Krankenversicherer entschieden und sich dabei verpflichtet, im Krankheitsfall nur zu vorher bestimmten Ärzten zu gehen.
Mit Experimenten zur Lösung
Will man die tatsächlichen sozialen Präferenzen erfassen, muss man deshalb die Befragten vor Entscheidungen stellen, bei denen sie sich Verbesserungen zumindest hypothetisch erkaufen müssen. Dadurch wird die Begrenztheit der Ressourcen in der Befragung sichtbar gemacht. Besonders geeignet für eine solche Befragung sind Marktexperimente, die in der wissenschaftlichen Literatur auch Discrete-Choice-Experimente genannt werden. Bei diesen Experimenten werden den Befragten hypothetische Produkte vorgelegt, die sich in ihren Eigenschaften unterscheiden und zwischen denen sie sich entscheiden müssen. Es wird also eine alltägliche Marktsituation simuliert, die den Befragten aus anderen Gebieten bestens bekannt ist. Sie müssen keine Meinungen zu spezifischen Eigenschaften des Gesundheitswesens abgeben, sie müssen sich nur zwischen unterschiedlichen Szenarien entscheiden. Wenn es viele solche Entscheidungen zwischen ganz unterschiedlichen Szenarien gibt, lassen sich daraus mit statistischen Methoden die Präferenzen der Befragten ableiten. Man kann ermitteln, welche Eigenschaften bei den Entscheiden am wichtigsten oder am wenigsten wichtig waren. Ebenso lassen sich die Austauschverhältnisse zwischen den Eigenschaften berechnen. Das heisst, wie viel die Befragten bereit wären, von einer Eigenschaft aufzugeben, um von einer anderen Eigenschaft mehr zu erhalten. Wenn eine Eigenschaft der Preis ist, zeigt dieses Austauschverhältnis die Zahlungsbereitschaft der Bevölkerung für eine Verbesserung in der anderen Eigenschaft.
Für die Ermittlung der sozialen Präferenzen im Gesundheitswesen bietet sich ein Marktexperiment an, bei dem sich die Befragten zwischen unterschiedlichen Versicherungsverträgen entscheiden sollen. Dabei kann die heutige Grundversicherung als Ausgangslage dienen. Dieser werden alternative Versicherungsverträge gegenübergestellt, die gewisse Änderungen im Leistungskatalog vorsehen. Es könnte zum Beispiel ein neues hypothetisches Medikament geben, das von der Grundversicherung nicht bezahlt würde, aber im alternativen Versicherungsvertrag gedeckt wäre. Dafür müsste man im Alternativvertrag eine höhere Krankenkassenprämie bezahlen. Da es sich um ein Experiment handelt, kann man die Eigenschaften des hypothetischen Medikaments an die genauen Fragen anpassen, zu denen man die sozialen Präferenzen ermitteln möchte. So könnte das Medikament beispielsweise nur bei Krankheiten helfen, die Patienten in einem gewissen Lebensalter befallen. Man hätte also ein Medikament, das nur Kindern oder nur älteren Patienten hilft, und könnte daraus die sozialen Präferenzen im Hinblick auf eine Altersrationierung ableiten.
Regulierung gemäss Präferenzen
Es gibt mittlerweile bewährte Methoden für die Messung von Präferenzen. Wichtig ist es dabei stets, die Begrenztheit der Ressourcen sichtbar zu machen. Erst dadurch zeigt sich, wie das soziale Gesundheitssystem ausgestaltet werden muss, damit die Präferenzen der Bevölkerung berücksichtigt werden. Die Kenntnis sozialer Präferenzen verbessert die Konsistenz und damit schlussendlich die Akzeptanz der Regulierung im Gesundheitswesen.
