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Sinnvolle Pauschalierung?

Die Politik erhofft sich von ambulanten Pauschalen vor allem Kosteneinsparungen. Aus Sicht der CSS müssen Pauschalen neben tieferen Kosten auch hohe Leistungsqualität und mehr Effizienz bringen. Eine Pauschalierung ist darum nicht immer sinnvoll und möglich.

Marianne Wiedemeier, CSS Versicherung

26. Oktober 2021

Traditionell stationäre Eingriffe werden immer häufiger ambulant ausgeführt. Dadurch drängt sich allerdings nicht automatisch eine Pauschalierung dieser Leistungen auf: Ambulante Pauschalen sind kein Allheilmittel für Ineffizienz und steigende Kosten, nur ein Tarif.

Fehlen evidente Berechnungsgrundlagen seitens der Leistungserbringer, lassen sich keine sachgerechten Pauschalen verhandeln. Um deren sinnvolle Implementierung voranzutreiben, fordert die CSS nicht nur Kostendaten, sondern auch Rahmenbedingungen zur Sicherung der Qualität und des Risk-Sharings. Denn eine Pauschale ist für eine einzelne erbrachte Leistung immer falsch, erst aus der Summe aller Pauschalfälle folgt die anvisierte Vergütungsgerechtigkeit. Zur Berechnung braucht es entweder Kostendaten seitens der Leistungserbringer oder dann sachgerechte Einzelleistungstarife. Die transparente Offenlegung der entstehenden Kosten und/oder die rasche Einführung des TARDOC sind damit wichtige Voraussetzungen für die Weiterentwicklung von Pauschalen.

Foto: Herbert Zimmermann

«Die Verhandlung einer Pauschale versus der Einzelleistungs­berechnung bleibt eine Gratwanderung.»

Marianne Wiedemeier

Für die CSS hat es sich bewährt, ambulante Pauschalen bilateral zu verhandeln. Motivation für beide Seiten sind das Teilen von Effizienzgewinnen in den Abläufen, beim Materialeinkauf und bei der Administration. Wo aus unserer Sicht notwendig, können zusätzliche explizite Qualitätsforderungen fest­gehalten werden, wie z. B. die zu verwendende Linsenqualität in der Oph­thalmologie. Weitere ambulante Pauschalen verhandelt die CSS unter anderem in den Bereichen Mammographie, Colon-Screening oder psychiatrische Tages­pauschalen. Grössere Probleme sehen wir insbesondere auch bei den «gemischten Pauschalen», die mit Homecare-Providern bei der künstlichen Ernährung oder Heimdialyse verhandelt werden. Die grösste He­raus­forderung ist die fehlende Transparenz der darin enthaltenen Leistungen und deren Aufteilung in Pflicht- und Nichtpflichtleistungen.

Letztlich bleibt die Entscheidung «Verhandlung einer Pauschale» versus «Einzelleistungsberechnung» für die CSS auch künftig eine Gratwanderung zwischen vereinfachten, effizienten Prozessen versus direkter Kosteneinsparung.

Marianne Wiedemeier

Marianne Wiedemeier ist Leiterin Tarifverträge Ambulant, Pflege sowie Alternativmedizin bei der CSS Versicherung.

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