Leistungen in der Grundversicherung: Verspielen wir das Vertrauen?
Patrick Rohr (PR): Ist der Leistungskatalog so, wie er sich heute präsentiert, ein taugliches Instrument, um die Gesundheitskosten in den Griff zu bekommen?
Markus Trutmann (MT): Ich halte das jetzige System für grundsätzlich richtig. Es beruht auf dem Vertrauensprinzip, also darauf, dass Ärzte immer im Sinne des Patienten handeln. Wenn man unsicher ist, ob ein bestimmter Eingriff wirklich nützlich ist, kann man das mit dem Umstrittenheitsverfahren in Frage stellen. Das System hat den Vorteil, dass es innovationsfreundlich ist. Neue Technologien, Medikamente und Operationsverfahren kommen schnell zum Patienten.
Die Pflichtleistungen im KVG
Das Vertrauensprinzip bildet die Basis aller medizinischen Behandlungen. Der Gesetzgeber vertraut darauf, dass nur diejenigen Leistungen ausgeführt werden, die letztlich auch Wirkung zeigen.
PR: Weil man sie ohne lange Bewilligungsverfahren ausprobieren kann?
MT: Genau.
PR: Herr Rosemann, wie sehen Sie das?
Thomas Rosemann (TR): In jedem Gesundheitssystem, in dem Ärzte Leistungen mehr oder weniger willkürlich verrechnen können, besteht die Gefahr für Fehlanreize, dass also Indikationen nicht nur nach medizinischen, sondern auch nach monetären Gesichtspunkten gestellt werden.
PR: Stellen Sie damit das Vertrauensprinzip infrage?
TR: Ich bin ein absoluter Verfechter des Vertrauensprinzips. Es ist eine grosse Errungenschaft, die sich die Ärzteschaft über Jahrhunderte erarbeitet hat. Im Moment sehe ich aber die Gefahr, dass wir dieses Vertrauen verspielen. Heute muss jedes Spital rentieren, das ist eine gefährliche Entwicklung. Wenn wir uns nur noch an Kennzahlen orientieren, ist es mit dem über viele Jahre erworbenen Vertrauensvorschuss vorbei.
«Das Vertrauensprinzip ist gut, aber wir müssen uns das Vertrauen neu erkämpfen.»
Thomas Rosemann
PR: Sie denken also, dass viele Entscheide im Hinblick auf den Profit gefällt werden?
TR: Ja.
PR: Woran machen Sie das fest?
TR: An Bonuszahlungen für Ärzte, zum Beispiel. Oder am Druck auf die Klinikdirektoren, möglichst wirtschaftlich zu arbeiten.
MT: Wirtschaftliches Arbeiten ist nicht grundsätzlich abzulehnen, das muss jeder andere Beruf auch. Wirtschaftliche Anreize können sogar die Qualität fördern. Bei der Einführung der DRG in der Schweiz erlebten die Massnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit einen Boom. Nicht, weil sich die Spitäler plötzlich grössere Sorgen um die Patienten gemacht hätten, sondern weil man wirtschaftliches Arbeiten unter anderem erreicht, indem man Komplikationen vermeidet.
PR: Wie kann ich als Patient darauf vertrauen, dass sich die Ärzte in erster Linie für mein gesundheitliches Wohl und nicht für das finanzielle Wohl des Spitals einsetzen?
MT: Man darf vom Patienten erwarten, dass er sich als mündiger Bürger und Patient kritisch zeigt und Fragen stellt.
PR: Herr Rosemann, kann man diese Aufgabe wirklich an die Patienten delegieren?
TR: Nein, das ist zu einfach. Es ist ein grosser Unterschied, ob ich im Elektromarkt Artikel verkaufe und dem Kunden sage: Du brauchst einen neuen Fernseher, dein alter ist kaputt. Da kann sich der Kunde dafür oder dagegen entscheiden, ohne schlimme Folgen. In der Medizin ist das anders, wir arbeiten mit Ängsten. Wenn der Kardiologe sagt: Sie brauchen einen Herzkatheter, sonst erleiden Sie einen Herzinfarkt und sind tot oder schwer beeinträchtigt – ich glaube nicht, dass der Patient sich dann noch wirklich frei entscheiden kann. Das ist der Unterschied, darum funktionieren die Prinzipien des freien Markts im Gesundheitswesen nicht. Das Missverhältnis im Wissen zwischen den beiden Beteiligten ist zu gross. Wir Ärzte machen es uns zu leicht, wenn wir uns mit dem mündigen Patienten herausreden.
MT: Natürlich gibt es diese Informationsasymmetrie zwischen dem Patienten und dem Arzt. Aber diese Asymmetrie erlebe ich auch, wenn ich mein Auto zum Garagisten bringe. Ich verstehe nämlich von Automechanik rein gar nichts. Wir sollten den Arztberuf nicht überhöhen, Informationsasymmetrien gibt es überall. Und schliesslich ist der Patient auch nicht alleine. In der Regel macht er sich zuerst beim Hausarzt kundig. Und dann gibt es noch den Krankenversicherer, der noch viel mehr die Rolle des Treuhänders seiner Kunden, der Versicherten, übernehmen sollte.
PR: Wie denn?
MT: Indem er zum Beispiel im Versicherungspaket die Zweitmeinung anbietet. Dem Patienten sollte es leichtgemacht werden, finanziell oder durch Zuweisung zu Experten, niederschwellig eine zweite Meinung einzuholen.
PR: Herr Rosemann, Sie schütteln den Kopf?
TR: Ich sehe das kritisch. Das wäre ja dann wirklich ein Vertrauensverlust! Man vertraut nicht mehr seinem Arzt, sondern geht zu einem zweiten Arzt, den der Versicherer nennt.
PR: Was das Eingeständnis wäre, dass das Vertrauensprinzip tatsächlich nicht mehr funktioniert, Herr Trutmann!
MT: Nein, nein, dieses Vorgehen kränkt allerhöchstens den Narzissmus des Arztes. Ein Arzt, der in seiner Persönlichkeit gefestigt ist und weiss, was er kann, hat kein Problem damit, wenn der Patient eine Zweitmeinung einholt. Das Vertrauen des Patienten in ihn wird dadurch nicht erschüttert.
TR: Oh, doch! Viele Hausärzte haben den Kampf aufgegeben. Sie werden von den Patienten oft nur noch als Verhinderer wahrgenommen, weil sie ihnen sagen: Das brauchts nicht, du kannst zuwarten. Der Patient glaubt lieber dem Spezialisten, der etwas macht, der agiert. In unserem System bekommt man für das begründete Nichtstun weder Geld noch Ehre.
MT: Ich denke nicht, dass die Hausärzte so resigniert sind, wie Sie das darstellen. Ich erlebe das im Raum Basel: Wenn aus irgendeinem Grund der Service in einem Spital nicht zufriedenstellend ist, reagieren die Hausärzte sofort, sie passen ihr Zuweisungsverhalten sofort an. Und weil die Spitäler eben wirtschaftlichen Druck haben, reagieren sie sofort.
TR: Es gibt viele Bereiche, wo weder der Patient noch der Hausarzt die Prozessqualität, und über die sprechen wir ja jetzt, beurteilen kann. Ob er drei oder fünf Stents gebraucht hat und ob es ihm bei einer asymptomatischen Einengung der Herzkranzgefässe hinterher besser geht oder nicht, das kann der Patient nicht beurteilen.
«Man darf vom Patienten erwarten, dass er sich als mündiger Bürger und Patient kritisch zeigt und Fragen stellt.»
Markus Trutmann
PR: Werden nicht viele Operationen auch nur deshalb gemacht, weil sie überhaupt gemacht werden können?
MT: Ärzte sind tatsächlich Opfer des medizinischen Fortschritts. Der Erfolg senkt die Hemmschwelle, jemanden zu operieren. Aber es ist, wie häufig in der Medizin, nicht schwarz oder weiss. Es gibt natürlich die klaren Fälle, aber daneben gibt es viele Grauzonen. Es liegt in der Natur der Medizin, dass man nicht immer hundertprozentig voraussagen kann, ob ein Eingriff bei einem Patienten den gewünschten Erfolg hat. Wenn die Gefahr gering und die Erfolgsquote hoch ist, probiert man es in der Tendenz natürlich eher, als dass man es lässt.
PR: Aber genau diese Entwicklung führt doch zu immer höheren Kosten im Gesundheitswesen?
MT: Wir leben in einer Wohlstandsgesellschaft. Wir haben von allem zu viel, wieso sollen wir dann nicht auch in der Medizin zu viel haben?
TR: Jetzt schieben wir es wieder auf den Patienten: Der Patient hat ein Segelboot, ein Auto, eine Ferienwohnung – da will er doch auch noch ein neues Hüftgelenk. Das stimmt doch nicht! Kein Mensch, ob er nun in einem über- oder unterversorgten Land lebt, möchte eine Hüfte früher, als es unbedingt sein muss. Er will auch keinen Herzkatheter oder ein Lungen-CT, ohne dass es indiziert ist. Es ist eine Frage der Indikationsqualität: Natürlich müssen wir für alle Menschen möglichst das Optimum an Versorgung bereitstellen, aber zum richtigen Zeitpunkt. Nämlich dann, wenn es indiziert ist. Es gibt sehr teure Interventionen, anstelle deren man sehr günstige, konventionelle Behandlungsmethoden anwenden könnte und der Outcome hinsichtlich Lebensqualität und -quantität identisch ist. Für den Patienten hätte es keinen Nachteil, aber für das System wäre es wesentlich kostengünstiger.
PR: Und warum verzichtet man nicht auf diese Interventionen?
TR: Weil die Fehlanreize eben dergestalt sind, dass diese nicht indizierte Leistung sehr, sehr gut vergütet wird. Wenn ich heute eine Klinik übernehme und die Indikationen sehr kritisch stelle und damit vielleicht einen Drittel weniger Patienten behandle, dann bin ich meinen Job sehr schnell wieder los.
PR: Dann hat das System also doch evidente Mängel, Herr Trutmann? MT: Ich denke, wenn man die finanziellen Fehlanreize, die nicht wegzudiskutieren sind, wirksam angehen will, dann ist die wirksamste Gegenmassnahme, die Indikationsqualität zu messen. Und dort ist das grösste Problem, dass man überhaupt zu diesen Messungen kommt. Messen würde heissen, Transparenz zu schaffen. Hier sehe ich den grössten Widerstand.
PR: Sie vertreten viele Chirurgen in diesem Land – würden diese Hand bieten für diese Art von Transparenz?
MT: Der Weg Richtung Transparenz ist bereits eingeschlagen, aber noch ungenügend. Es gibt zum Beispiel bereits ein nationales Hüftgelenke- und Knieprothesenregister, das 95 Prozent aller Eingriffe abdeckt. In der Herzchirurgie und in der Neurochirurgie haben wir noch keine öffentlichen Register, es gibt aber Ansätze und bereits entwickelte Projekte. Der einzige Weg ist, dass man die finanziellen Anreize an die Qualität koppelt.
PR: Das heisst, einen Bonus gäbe es nur noch, wenn die Operation gut genug war?
MT: Oder es gäbe einen Abzug bei schlechter Qualität oder bei Nichtteilnahme am Register. Der Versicherer als finanzieller Anwalt der Versicherten müsste sagen: Nicht jedes Spital bekommt den gleichen Preis, wenn es nicht die Qualität bietet, die wir uns wünschen!
PR: Ist das realistisch, Herr Rosemann?
TR: Ich denke auch, dass die Transparenz die einzige Lösung ist. Es gibt Beispiele aus den Vereinigten Staaten. Da hat man, zum Beispiel bei Herzkathetern, festgestellt, dass die Zahlen bei unterschiedlichen Spitälern ganz unterschiedlich waren, was an der unterschiedlichen Indikationsstellung lag. Man hat dann sogenannte Appropriateness-, also Angemessenheits-Kriterien eingeführt und definiert, wann eine bestimmte Intervention angemessen ist und wann nicht. Oft waren nicht einmal einfache, billige Voruntersuchungen durchgeführt worden, die den Patienten für eine bestimmte Massnahme ausgeschlossen hätten. Nach Einführung dieser Kriterien gingen die Zahlen massiv zurück. Das kann aber nur funktionieren, wenn alle Fakten bekannt sind.
PR: Haben Sie das Gefühl, die Ärzte würden Hand bieten für diesen Systemwechsel? Immerhin würde ja auch hier das Vertrauen in die Ärzte infrage gestellt.
TR: Es gibt zwei Möglichkeiten: Entweder macht man es über Druck oder über Anreize. Ich finde Anreize immer besser. Man könnte zum Beispiel Spitälern, die sich freiwillig anschliessen, die Möglichkeit geben, damit zu werben.
PR: Verstehe ich Sie also richtig, meine Herren: Das heutige System hat Mängel, aber im Grundsatz ist es gut?
MT: Ich bleibe dabei: Das Vertrauensprinzip ist gut, aber wir müssen uns das Vertrauen neu erkämpfen. Indem wir Transparenz schaffen und Hand bieten für sogenannte Technologie-Assessments. Das heisst, dass man systematisch prüft, ob eine neue Technologie in einem vernünftigen Kosten-Nutzen-Verhältnis anzuwenden ist.
TR: Ich bleibe auch gern beim Vertrauensprinzip. Aber der Patient hat ein Anrecht darauf, dass er nach dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnis behandelt wird. Und das muss nicht immer eine teure Operation sein.
Thomas Rosemann
Markus Trutmann
