«Es gibt eine Minderheit, die betrügt»
Herr Singh, warum braucht es überhaupt Kontrollen?
Sanjay Singh: Wir haben ein solidarisches Krankenversicherungssystem, in dem jede Bürgerin und jeder Bürger Prämien zahlt. Prämienzahlerinnen und -zahler haben ein Anrecht darauf, dass wir sehr genau schauen, ob Leistungen erbracht wurden, ob sie richtig tarifiert wurden, ob sie überhaupt versichert sind. Unsere Mitarbeitenden zahlen pro Arbeitssekunde 1200 Franken ins Gesundheitssystem, es ist deshalb auch unsere Verantwortung, zu überprüfen, ob das Geld richtig ausgegeben wird.
Wer gibt es denn nicht richtig aus? Die Patientinnen und Patienten? Die Ärztinnen und Ärzte?
Sanjay Singh: Man kann das nicht allgemein sagen. Es gibt beispielsweise Personen, die in alternativen Versicherungsmodellen versichert sind und einen Gatekeeper haben, was bedeutet, dass sie sich an diesen wenden müssen, bevor sie weitergehende Leistungen beziehen. Unsere Aufgabe ist es, zu überprüfen, ob sie das auch tun. Auf der anderen Seite müssen wir auch schauen, dass die Rechnungsstellung der Ärztinnen und Ärzte korrekt erfolgt. Wir sehen zum Beispiel seit der Einführung des neuen ambulanten Arzttarifs, dass – bewusst oder unbewusst – Abrechnungsfehler passieren. Das zeigt, wie wichtig eine Kontrolle ist.
Kontrolle braucht Fingerspitzengefühl
Wirksame Kontrollen fördern einen gezielten Ressourceneinsatz. Gefragt sind Lösungsansätze für effiziente Steuerungsmechanismen.
Im Zusammenhang mit diesen Abrechnungsfehlern auf Ärzteseite sagte prio.swiss-Direktorin Saskia Schenker kürzlich in einem Interview, man müsse «von einem Betrugsverdacht» ausgehen. Sie sprach konkret Untersuchungen an, die man neu auf zwei Tage verteilt, um sie doppelt verrechnen zu können, während man sie früher an einem Tag gemacht hat. Frau Gilli, das ist nicht schön.
Yvonne Gilli: Ärztinnen und Ärzte sind ein Abbild unserer Gesellschaft. Auch bei uns gibt es eine kleine Minderheit, die betrügt. Die meisten verhalten sich aber korrekt und nützen das System nicht aus, auch wenn es Lücken hat, denn kein System ist perfekt. Aber ja, man stellt fest, dass jetzt, seit wir TARDOC haben, gewisse Untersuchungen, die man bisher in einem Mal gemacht hat, auf zwei Konsultationen verteilt werden, Magen- und Darmspiegelungen zum Beispiel. Deswegen jetzt aber einfach von einem Betrug auszugehen, ist nicht korrekt. Die Frage ist doch vielmehr, weshalb gewisse Ärztinnen und Ärzte das machen. Hat man möglicherweise überkorrigiert, und die betroffenen Ärztinnen und Ärzte sind jetzt betriebswirtschaftlich gefährdet? Es ist die Aufgabe der Tarifpartner, zu schauen, was die Ursache für diese Veränderung ist. Und erst wenn man die Ursache kennt, kann man Massnahmen ergreifen.
Sanjay Singh: Im konkreten Fall der Gastroenterologie darf man allerdings schon fragen, warum es denn nicht alle so machen, wenn es betriebswirtschaftlich ein Problem sein sollte. Immerhin scheinen 80 Prozent dieses Problem nicht zu haben. Klar, man muss überprüfen, ob es da Ursachen gibt, aber vielleicht ist es auch nur ein Problem von ein paar wenigen. Unsere Herausforderung ist, mit unseren Kontrollen nicht die grosse Mehrheit zu belasten, die alles richtig macht. Wir müssen diejenigen identifizieren, die sich nicht an die Spielregeln halten. Mit den heutigen Möglichkeiten der Datenanalysen können wir das zum Glück immer genauer machen. Wir brauchen dafür einzig die Rechnungen in einem vollständigen elektronischen Datenformat inklusive Diagnosecodes. Wir verstehen nicht ganz, wieso das ein paar wenige Ärztinnen und Ärzte immer noch nicht schaffen.
«Die Frage ist doch: Wer braucht welche Daten, um seine Rolle erfüllen zu können?»
Von was für einem Volumen reden wir da?
Sanjay Singh: Etwa 8 Prozent aller Abrechnungen.
Fast ein Zehntel aller Abrechnungen, Frau Gilli, die nicht digital erfasst sind. Das ist für die Kontrolleure ein gigantischer Aufwand!
Yvonne Gilli: Ich weiss nicht, welche Ärzte und Ärztinnen es sind, die das nicht schaffen. Für uns wäre es deshalb zuerst einmal wichtig zu wissen, von wem wir reden. Sind es Ärzte und Ärztinnen, die über 75 sind und noch arbeiten? Und ist es dann überhaupt noch relevant, ihnen die Änderung zuzumuten, denn das Problem erledigt sich in diesem Fall in den nächsten Jahren ja ohnehin? Oder liegt dem Problem etwas anderes zugrunde, das wir zusammen beheben könnten? Es ist klar: Für uns ist die elektronische Rechnungsverarbeitung völlig unbestritten.
Der Aufwand für die Versicherer ist so oder so gross. Rentieren denn die Kontrollen überhaupt, Herr Singh?
Sanjay Singh: Auf jeden Fall. Wir weisen diese Zahlen in unserem Geschäftsbericht aus, letztes Jahr waren es 850 Millionen Franken.
Auf über 8 Milliarden Franken, die Sie ausbezahlt haben? Das sind fast 10 Prozent.
Sanjay Singh: Genau, die Kontrollen bringen also etwas.
10 Prozent sind viel, Frau Gilli. Schön wäre doch, man könnte den Ärztinnen und Ärzten vertrauen, dann bräuchte es diesen ganzen Aufwand nicht.
Yvonne Gilli: Zwei Punkte dazu: Einerseits reden wir hier von einer medialen Zuspitzung. Es klingt natürlich gut, wenn die grossen Versicherer sagen: Wir können einen Höchstbetrag zurückfordern! Doch von diesem Höchstbetrag stammt nur ein ganz kleiner Teil von falschen Rechnungsstellungen der Ärzteschaft. Bei vielen eingesendeten Rechnungen ist schon im Vornherein klar, dass sie nicht für die Versicherung sind, aber ich kann die Patientinnen und Patienten verstehen, die finden, die Versicherung müsse das entscheiden. Wenn wir das Vertrauen der Menschen zurückgewinnen wollen, dann muss diese Differenzierung stattfinden, sonst schüren wir nur weiter das gegenseitige Misstrauen. Und vergessen wir nicht: Wir hatten auf Versicherungsseite jetzt mehr als 10 Jahre lang zwei Dachverbände, die gespalten waren und sich gegenseitig bekämpften. Das hatte natürlich auch einen Einfluss auf die Leistungserbringer. Mit prio.swiss haben wir nun wieder nur einen Dachverband, und wir haben jetzt auch eine neue Tarifpartnerschaft. Ich sehe es als eine grosse Aufgabe von uns allen an, wieder eine Kultur des Grundvertrauens herzustellen.
«Wir versuchen mit unseren Gesundheitsnetzwerken, neue Wege zu gehen. So können wir gewisse Kontrollen pauschalisieren und müssen nicht mehr jeden einzelnen Leistungserbringer überprüfen.»
Herr Singh, mit allem Verständnis für Ihre Aufgabe: Kann es nicht sein, dass die Versicherer es etwas übertreiben? Laut einer Obsan- Studie empfinden über drei Viertel der Ärztinnen und Ärzte in der Schweiz den Aufwand, den sie für die Kontrollen haben, als «sehr grosses Problem». In Deutschland sind es knapp 60 Prozent, in Ländern, die der Schweiz sehr ähnlich sind, in den Niederlanden zum Beispiel, sind es nur ein Drittel der Ärztinnen und Ärzte. Da stimmt doch bei uns etwas nicht?
Sanjay Singh: Ich glaube, wir leiden alle unter den vielen Kontrollen und den Kosten, die diese verursachen. Als Versicherer kontrollieren wir die Leistungserbringer, das BAG kontrolliert uns und die Finanzkontrolle schliesslich kontrolliert das BAG und schaut, ob dieses uns richtig kontrolliert. Man muss tatsächlich schauen, ob es nicht auch andere Modelle gäbe, die das gleiche Ziel erreichen. Wir versuchen zum Beispiel mit unseren Gesundheitsnetzwerken, neue Wege zu gehen. So können wir gewisse Kontrollen pauschalisieren und müssen nicht mehr jeden einzelnen Leistungserbringer überprüfen. Dieses «Trusted-Provider-Modell» erlaubt es uns, für Leistungserbringer mit hoher Datenqualität und geringer Beanstandungsquote ein vereinfachtes Prüfverfahren einzuführen, selbstverständlich unter Einhaltung der gesetzlichen Pflichten.
Es gibt Zahlen aus der Akutsomatik, die zeigen, dass ein Arzt oder eine Ärztin pro Arbeitstag fast zwei Stunden aufwenden muss, um die Daten aufzuarbeiten, die Sie für die Kontrolle brauchen.
Sanjay Singh: Ja, und sie müssen sie nicht nur uns liefern, sondern auch noch an x andere Stellen. Deshalb arbeitet man jetzt auch am Once-Only-Prinzip, so dass man die Daten nur noch einmal liefern muss und sie dann an alle entscheidenden Stellen gehen.
Würde das die Probleme mit dem grossen Aufwand lösen, Frau Gilli?
Yvonne Gilli: Das Once-Only-Prinzip ist sicher hilfreich, aber wir haben verschiedene Herausforderungen, die nicht einfach zu lösen sind. Erstens können wir Ärztinnen und Ärzte die IT-Tools, die wir brauchen, nicht wählen. Es gibt kaum eine Konkurrenz, weil der Schweizer Markt schlicht zu klein ist. Das führt dazu, dass wir eine Praxis-Software haben, die nicht up to date ist. Zudem fehlen uns nationale Standards, da wäre die Politik gefordert. Wenn wir das Once-Only-Prinzip umsetzen wollen, müssen die verschiedenen Systeme miteinander sprechen können, und zwar sowohl auf der technologischen als auch auf der semantischen Seite.
Sanjay Singh: Ich bin überzeugt, dass wir mit der künstlichen Intelligenz da künftig ganz neue Möglichkeiten haben und auch zielgenauer und effizienter arbeiten können. Im Moment fehlen uns einfach noch die Datengrundlagen – und da sind die Leistungserbringer gefordert. Bei den ambulanten Pauschalen müssten wir beispielsweise die endständigen Diagnosecodes erhalten, um unsere Kontrollaufgabe wie vorgesehen wahrnehmen zu können.
Yvonne Gilli: Dieses Problem müssen wir als Versicherer und Leistungserbringer gemeinsam angehen. Wenn es beispielsweise um die Diagnosecodierung geht, dann geht es auch um den Schutz von Patienten und Patientinnen, um sensible Daten und die unterschiedlichen Rollen. Die Frage ist doch: Wer braucht welche Daten, um seine Rolle erfüllen zu können?
Liessen sich dann künftig Fälle wie dieser verhindern: Das BAG erhielt unlängst von der Finanzkontrolle einen Rüffel, weil es nicht kontrolliert hatte, ob die Medikamentenrabatte, die die Ärztinnen und Ärzte bekommen, auch tatsächlich an die Patientinnen und Patienten weitergegeben werden, wie es das Gesetz vorsehen würde?
Yvonne Gilli: Das ist für mich eine absurde Diskussion, und ich möchte bitte nicht auf der Basis von Schätzungen diskutieren, wer was zurückbehalten haben soll. Ich möchte auch hier in die Tiefe des Systems schauen: Was wird geleistet und in welcher Form? Wer ist dafür zuständig? Und wo gibt es allenfalls Lücken?
Sanjay Singh: Dieser Fall ist ein gutes Beispiel einer Regel, die man eingeführt hat, ohne sich genau zu überlegen, wie man sie tatsächlich prüfen kann.
Ist das eine Kapitulationserklärung?
Sanjay Singh: Nein, es ist die Frage, wie wir in der Zukunft das System so gestalten, dass wir zielführende Lösungen finden, die auch gut kontrollierbar sind.
Und wie soll das gelingen?
Yvonne Gilli: Die Politik müsste konsequenterweise sagen, dass Rabatte verboten sind. Dann wäre das Problem erledigt. Aber natürlich verlöre man auch etwas, nämlich die Möglichkeit, den Prämienzahlerinnen und -zahlern Rabatte zurückzugeben, und es würde das Geld für die Qualitätsentwicklung fehlen, wohin ja auch ein Teil dieser Rückzahlungen fliessen sollte. Wir dürfen jetzt aber nicht das Kind mit dem Bad ausschütten. Auch dieses Thema müssen wir gemeinsam angehen, nur so finden wir eine Lösung.
Dr. med. Yvonne Gilli
Sanjay Singh
