«Das System ist doch absurd!»
Herr Maillard, noch unter Ihrer Ägide als Gesundheitsdirektor hat der Kanton Waadt 2019 einen Prämiendeckel von 10 Prozent eingeführt. Das heisst, die Steuerzahlerinnen und Steuerzahler übernehmen einen grossen Teil der Lasten. Finden Sie das richtig?
Pierre-Yves Maillard: Absolut, ja. Der Prämiendeckel hat die Situation von Zehntausenden von Menschen massiv verbessert. Früher gab es Familien, die 18 bis 20 Prozent des Einkommens für die Krankenversicherungsprämien bezahlten. Nach Abzug der Steuern und Mietkosten blieb da nicht mehr viel zum Leben. Das bedeutet nicht, dass sie jetzt im Luxus leben, aber ihre Situation ist viel entspannter.
Während die Allgemeinheit die restlichen Kosten trägt. Ist das gerecht?
Pierre-Yves Maillard: Fast alle Kantone, auch mein Kanton, konnten in den letzten zehn Jahren die Steuern senken, weil sie riesige Gewinne gemacht hatten. Als ich Regierungsrat war, konnten wir 9 Milliarden Franken Schulden zurückbezahlen und unseren Nachfolgern 5 Milliarden Franken Vermögen überlassen. Wir wollten der Bevölkerung etwas zurückgeben und die beste Art, etwas zurückzugeben, ist ein Prämiendeckel, denn das hilft dem Mittelstand am meisten. Von einer Steuersenkung hätten vor allem die Gutverdienenden profitiert.
Balance ist alles
Nur mit Eigenverantwortung und Solidarität lässt sich unser Gesundheitswesen finanzieren. Ohne dieses Gleichgewicht fehlt die Stabilität.
Frau Rickli, im Kanton Zürich hatte ein Vorschlag zur Erhöhung der Prämienverbilligung letzten Herbst keine Chance. Sind Sie froh?
Natalie Rickli: Im Kanton Zürich wurden schon vier Vorlagen, die in diese Richtung gingen, abgelehnt. Auch die Prämien-Entlastungs-Initiative der SP wurde vor zwei Jahren abgelehnt. Dafür setzen wir jetzt den Gegenvorschlag um und definieren ein Sozialziel. Das bedeutet einmal mehr eine Gesetzesänderung und viel Bürokratie. Wir geben schon heute sehr viel Geld aus für Prämienverbilligungen, 1,4 Milliarden Franken, die vor allem zu Leuten mit tiefen Einkommen, aber auch zu Familien mit Kindern fliessen.
Also sind Sie froh, dass die Bevölkerung immer wieder Nein sagt?
Natalie Rickli: Ich finde es richtig, ja, denn sie handelt damit eigenverantwortlich. Die Prämien steigen ja immer weiter.
Und die kleinen und mittleren Einkommen werden immer stärker belastet.
Natalie Rickli: Nein, die werden bei uns schon heute grosszügig entlastet, und ab 2028 werden wir noch mehr Geld investieren, um Familien zu entlasten, und etwa 1,55 Milliarden Franken für die Prämienverbilligung ausgeben.
«Einkommensabhängige Prämien würden nichts am Grundproblem ändern, dass nämlich die Gesundheitskosten steigen.»
Im Kanton Waadt erhalten bereits 37 Prozent der Bevölkerung Prämienverbilligungen, gesamtschweizerisch sind es 30 Prozent. Herr Maillard, findet damit nicht eine schleichende Veränderung des Systems statt – weg von der Kopfprämie hin zu einer einkommensabhängigen Finanzierung der Gesundheitskosten?
Pierre-Yves Maillard: Wir haben in der Schweiz ein Prämienobligatorium, also kann man die Prämien als Steuern betrachten. Wenn man sagt, eine Prämienverbilligung würde den Staat mehr belasten, stimmt das nicht. Er nimmt einfach weniger von den Leuten, die weniger haben.
Natalie Rickli: Schauen Sie einmal, was wir bereits heute mit den Steuergeldern von Bund und Kantonen finanzieren: Sozialhilfebezüger und Asylsuchende bezahlen keine Prämien, Ergänzungsleistungsbezüger praktisch keine. Ab 2028 wird mit der Umsetzung der einheitlichen Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen noch mehr über Steuergelder finanziert, und die Prämienzahlenden werden noch mehr entlastet. Mit noch mehr Steuergeldern wird weder das Gesundheitswesen besser noch bekommen wir damit die Kosten in den Griff. Und es führt auch nicht dazu, dass die Leute eigenverantwortlicher umgehen und weniger Leistungen beziehen. Ich stehe hinter dem System der Prämienverbilligung, und wir sind grosszügig am richtigen Ort. Aber noch mehr Forderungen nach noch mehr Prämienverbilligung löst nichts im gesundheitspolitischen Bereich.
Letzten Endes, Herr Maillard, führt es ja nur dahin, wo die SP sowieso hinwill: zu einkommensabhängigen Krankenversicherungsprämien.
Pierre-Yves Maillard: Das wäre nur gerecht! Ich erzähle Ihnen eine Geschichte: Als ich Regierungsrat war, hatten wir im Unispital in Lausanne, im CHUV, einen Medizinprofessor aus Paris angestellt, einen berühmten Radiologen. Als ich ihn nach einem Jahr fragte, wie ihm das Leben in Lausanne gefalle, sagte er: Er sei überrascht, wie günstig die Krankenversicherungsprämien in der Schweiz seien. Er verdiente im Monat etwa 45 000 Franken und bezahlte für die Krankenversicherungsprämien 450 Franken, also etwa 1 Prozent seines Einkommens. In Frankreich hatte er 7 Prozent bezahlt, ein unglaublicher Unterschied. Das zeigt doch, wie absurd unser System ist.
Frau Rickli, wäre es nicht gerechter, wenn sich die Krankenversicherungsprämien dieses Arztes nach seinem Einkommen richten würden?
Natalie Rickli: Einkommensabhängige Prämien würden nichts am Grundproblem ändern, dass nämlich die Gesundheitskosten steigen. Im Gegenteil, es würde einfach noch mehr umverteilt. Die stationären Gesundheitskosten zum Beispiel bezahlt bereits zum grossen Teil der Steuerzahler. Im Kanton Zürich sind das rund 1,8 Milliarden Franken pro Jahr. Das ist sehr viel Geld. Es ist also heute schon so, dass die Personen mit hohen Einkommen aufgrund der Steuerprogression viel mehr bezahlen und die tiefen Einkommen entlasten. Noch mehr Staat löst kein Problem. Es würde einfach die Steuerzahler vom Mittelstand aufwärts noch mehr belasten und die anderen noch mehr entlasten.
Pierre-Yves Maillard: Genau, das Problem der Krankenversicherung in der Schweiz ist ein Mittelstandproblem. Für die Ärmeren ist gesorgt, sie bezahlen fast nichts. Für die Reichsten ist es im internationalen Vergleich unglaublich billig. Aber für den Mittelstand ist es sehr teuer. Und darum sollten wir eine Schmerzgrenze definieren, sodass der Mittelstand entlastet wird.
«Aber das Problem jetzt einfach zu den Prämienzahlern zu verschieben, indem man die Mindestfranchise erhöht, das geht nicht.»
Ich merke: Im Grundsatz sind Sie sich uneinig. Reden wir über die Mindestfranchise. Die beträgt seit über 30 Jahren 300 Franken. Wäre es im Sinne der Eigenverantwortung richtig, diese Selbstbeteiligung zu erhöhen?
Natalie Rickli: Ich finde es korrekt, sie von 300 auf 400 Franken zu erhöhen. Der automatische Anpassungsmechanismus, wie er in der Vernehmlassung vorgeschlagen wird, führt aber nur wieder zu mehr Bürokratie. Ich wäre dafür, dass man einen Marschhalt macht und nicht ständig neue Gesetze einführt.
Pierre-Yves Maillard: Ich teile den Kern dieser Kritik. Wir haben in Bern ein grosses Problem. Alle wollen immer Gesetze ändern. Auch die Versicherer haben jedes Jahr eine neue Idee, was man besser machen könnte. Doch wenn es darum geht, tatsächlich etwas zu ändern, dann bremsen alle. Niemand will einen Rappen verlieren, niemand will Macht abgeben. Aber das Problem jetzt einfach zu den Prämienzahlern zu verschieben, indem man die Mindestfranchise erhöht, das geht nicht.
Das heisst, Sie finden eine Mindestfranchise von 400 Franken, wie sie zurzeit diskutiert wird, falsch?
Pierre-Yves Maillard: Das bringt absolut nichts. Wir leisten heute schon die grössten Eigenbeiträge. Das dämpft die Kosten nicht.
Natalie Rickli: Was dämpft denn die Kosten? Ich höre die ganze Zeit nur, dass die Leute möglichst nichts für ihre Gesundheitskosten zahlen sollen, beziehungsweise dass andere dafür bezahlen sollen. Es sind die Leute, welche die Leistungen beziehen, und die Spitäler, die Ärzte, die Physio- und die Psychotherapeuten, welche die Leistungen erbringen. Und je mehr Leistungen nachgefragt werden, desto mehr werden angeboten und desto stärker steigen die Kosten. Und da ist dann schon die Frage: Wer soll das bezahlen? Müssen immer die anderen die Kosten begleichen?
Das ist im Kern das solidarische Modell, wie wir es haben.
Natalie Rickli: Ja, aber ich finde, die Solidarität ist schon zunehmend strapaziert.
Pierre-Yves Maillard: Ich denke nicht, dass die Leute einfach aus Lust Leistungen konsumieren. Es gibt nicht viele Menschen, denen es Vergnügen bereitet, zum Arzt oder auf den Notfall zu gehen. Man könnte auch sagen, dass viele Leute nicht zum Arzt gehen, weil sie zum Beispiel eine zu hohe Franchise gewählt haben, um die Krankenversicherungsprämie überhaupt bezahlen zu können, diesen Effekt gibt es auch. Fakt ist, dass der Patient das Angebot nicht über sein Portemonnaie regulieren kann wie ein normaler Kunde. Er hat keinen Anreiz, das Angebot zu regulieren, denn die Kosten sind durch seine Prämien und die Solidarität der anderen Versicherten bereits bezahlt.
Dann wäre eine höhere Franchise doch eine gute Lösung?
Pierre-Yves Maillard: Nein, man muss das System ändern. Lassen Sie mich ein Beispiel erzählen: Als ich Regierungsrat war, hatten wir ein grosses Problem mit Zuckerkranken. Diese Menschen haben oft Probleme mit ihren Füssen, weshalb es zu einer Erhöhung der Amputationen kam, was unglaublich hohe Kosten verursacht hatte. Man sagte mir: Wenn die Diabetespatienten Podologieleistungen bekämen, könnten wir die Amputationen vermeiden. Nur wird die Podologie nicht über die Versicherungen bezahlt. Ich wollte das ändern, aber die Versicherer waren dazu nicht bereit. Also habe ich gesagt: Dann bezahlen wir das über unser Budget. Und was ist geschehen? Die Zahl der Amputationen sank, und weil die Ausgaben für die Podologie zudem massiv tiefer sind als bei einer Amputation, sparten wir viel Geld. Präventive Massnahmen könnten also die Kosten senken, aber die Versicherer haben daran kein Interesse. Ihre Beziehung zu den Kunden dauert vertraglich nur ein Jahr, und da können Investitionen in die Prävention nicht rentabilisiert werden.
Natalie Rickli: Ich teile die Kritik, dass sich die Krankenversicherer teilweise schadlos halten wollen und deshalb finden, die Kantone müssten Leistungen mit Steuergeldern finanzieren. Und ja: Prävention ist sehr wichtig. Wir machen in dieser Hinsicht schon viel, aber wir geben insgesamt weniger Geld als in der Westschweiz aus. In der Deutschschweiz gilt etwas mehr: weniger Staat, mehr Eigenverantwortung!
Was mich zur Grundsatzfrage zurückbringt: Wie viel Staat, wie viel Eigenverantwortung soll es im Gesundheitswesen geben?
Natalie Rickli: Wichtig ist, dass wir eine ehrliche Debatte führen. Unser Gesundheitswesen kostet sehr viel und die Kosten steigen, weil wir immer mehr Leute sind, weil wir immer älter werden, weil wir immer neue Medikamente haben, neue Therapiemethoden und so weiter. Die Frage ist: Was wollen wir uns leisten? Mehr Staat ist sicher nicht die Lösung.
Pierre-Yves Maillard: Es müsste mehr Macht zu den Kantonen gehen. Der Bund soll sich darauf beschränken, die Qualität zu messen. Ich glaube, da sind wir uns einig, nicht?
Natalie Rickli: Ja, er sollte gemäss seinem gesetzlichen Auftrag überprüfen, ob die WZW-Kriterien eingehalten werden, also ob die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.
Natalie Rickli
Pierre-Yves Maillard
