Betreuung braucht neue Richtlinien
Krankenversicherungen gewähren Leistungen, sobald das versicherte Risiko eingetreten ist. So einfach das nun gesagt ist, so anspruchsvoll ist es, das versicherte Risiko und die beim Risikoeintritt zu gewährenden Leistungen zu umschreiben.
Pflegesystem in Gefahr
Die Begriffe «Pflegebedürftigkeit» und «Betreuungsbedürftigkeit» umschreiben beide das Risiko. Die Pflegebedürftigkeit gehört schon heute zu den Risiken, welche in der Krankenversicherung abgedeckt sind. Wie verhält es sich jedoch mit der «Betreuung»? Bildet die Begleitung einer an Demenz erkrankten Frau zu einer Aktivierungstherapie Teil der «Betreuungsbedürftigkeit»? Wie ist es geregelt, wenn der immobile Patient beim Wechsel vom Pflegeheim zu einer stationären Operation begleitet werden muss?
Von «Betreuungsbedürftigkeit» wird im Krankenversicherungsrecht nur zu sprechen sein, wenn der Bedarf an Betreuung direkt durch gesundheitliche Gründe bedingt ist. Zwischen der gesundheitlichen Situation und der Betreuung muss demzufolge eine Kausalität bestehen.
Handlungsbedarf bei der Betreuung
Soweit die Risiken Pflegebedürftigkeit oder Betreuungsbedürftigkeit gegeben sind, müssen die von der Krankenversicherung zu vergütenden Leistungen auf Gesetzes- oder insbesondere Verordnungsstufe genau umschrieben werden. Im Bereich der Pflege ist dies bereits der Fall, bei der Betreuung hingegen besteht noch Handlungsbedarf. Im Vordergrund steht dabei, unterschiedliche Stufen der Betreuungsbedürftigkeit zu umschreiben und die Instrumente zur Bestimmung des Ausmasses der Betreuungsbedürftigkeit festzulegen. Dazu gehört auch die Regelung, wer diese Leistungen erbringen darf oder kann. Hier geht es zentral um die Frage: Können Angehörige der zu betreuenden Person Leistungen zulasten der Krankenversicherung erbringen? Denn gemäss aktueller Rechtslage und Rechtsprechung ist dies der Fall. Allerdings sind die Leistungen, die pflegende Angehörige zulasten der OKP erbringen dürfen (dazu BGE 145 V 161, 150 V 273), zu wenig klar abgegrenzt.
Bei der Beantwortung der Frage werden nicht zuletzt finanzielle Aspekte ins Gewicht fallen. Bei der Betreuung durch Angehörige wird auch zu berücksichtigen sein, dass gewisse Betreuungsaufgaben üblicherweise auch ohne Vergütung übernommen würden – es geht hier in erster Linie um die Schadenminderungspflicht, die beispielsweise in der IV bei der Bewältigung einer Hilflosigkeit Bedeutung hat (dazu BGE 141 V 642 E. 4.3).
Auf die Gesetz- und Verordnungsgebung warten also anspruchsvolle Aufgaben.
