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Aufnahme und Kontrolle

Der Leistungskatalog definiert, wer über die OKP was abrechnen darf. Der Zutritt zu diesem exklusiven Kreis ist nicht für alle gleich geregelt.

Wer trifft Entscheidungen?

Leistungskatalog

Medikamente: Nach dem Zulassungsentscheid von Swissmedic entscheidet
das BAG, ob ein Medikament die WZW-Kriterien erfüllt und in die
SL aufgenommen wird.

Allgemeine Leistungen: Das EDI entscheidet auf Basis von Empfehlungen der Eidgenössischen Kommissionen (ELGK, EAMGK) über die Aufnahme von Allgemeinen Leistungen in die KLV und deren Anhänge.

Ärztliche Leistungen: Ärzteschaft sowie Chiro­praktiker­innen und Chiropraktiker erbringen Leistungen nach dem Vertrauens­prinzip (die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein).

WZW-Prüfung SL, MiGeL, AL

Leistungskatalog

Spezialitätenliste (SL): Zulassung erfolgt durch Swiss­medic, die Eidgenössische Arzneimittelkommission (EAK) berät das BAG. Das BAG überprüft alle drei Jahre für sämtliche in der
SL aufgeführten Arzneimittel, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen

Mittel und Gegenstände (MiGeL): Die Beurteilung von neuen oder bestehenden Positionen in der
MiGeL erfolgt auf Antrag z. H. der eidgenössischen Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände (EAMGK). EAMGK legt Empfehlungen z. H. des EDI vor.

Analyseliste (AL): Die Beurteilung von neuen oder bestehenden Positionen in der Analyseliste erfolgt auf Antrag der EAMGK. Diese gibt eine Empfehlung z. H. des EDI ab.

WZW-Prüfung in der Krankenpflege-Leistungsverordnung

Leistungskatalog

Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV): Neue oder umstrittene Leistungen werden auf Antrag der Eidgenössischen Kommission für Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK) nach WZW-Regeln geprüft.

Das bedeutet WZW

Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) sind sowohl für die Bestimmung und Überprüfung von Pflichtleistungen der OKP als auch bei der Erbringung von medizinischen Leistungen (Einsatz und Mittel) die ausschlaggebenden Kriterien.

Quellen: CSS, BAG

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