26.06.2020 | Luca Emmanuele

Vergütungsmechanismus: Gesamtsicht nötig

Luca Emmanuele

ist Leiter der Abteilung Einkaufsmanagement Leistungen der CSS Versicherung.

Integrierte Versorgung im eigentlichen Sinne ist im heutigen Setting nur bedingt erlebbar. Es braucht Vergütungsmechanismen mit einer Gesamtsicht und den Gegebenheiten angepasste Modelle.

Fehlende oder falsche Anreize, Informationsasymmetrien und Unverbindlichkeit in der Zusammenarbeit kennzeichnen die heutige Versorgungslandschaft. Krankenversicherer reagieren darauf mit alternativen Versicherungsmodellen – die jedoch nur selten zu integrierten Versorgungsstrukturen führen. Neue Rahmenbedingungen könnten vielversprechende Impulse für attraktive Vergütungsmodelle, Zusammenarbeitsformen, aber auch neuartige Versicherungsprodukte auslösen. Alldem stehen jedoch die heutigen Vergütungssysteme gegenüber. Sie greifen in keiner Weise ineinander und zementieren so Einzelkämpfertum und sektorielles Handeln. Den Leistungserbringern fehlt schlichtder monetäre Anreiz, eine vernetzte Versorgung aufzubauen und aufrechtzuerhalten.

Die CSS befürwortet daher wesentliche Änderungen der Rahmenbedingungen: Ein Vergütungsmechanismus mit einer Gesamtsicht und unter Einbezug von Outcome-Parametern (ob z.B. eine Behandlung wirksam war) kann genügend finanzielle Anreize setzen. Zudem sollen Praxisbewilligungen und Leistungsaufträge nur dann vergeben werden, wenn eine integrierte Versorgung angestrebt wird. Solche einschneidenden Änderungen werden Widerstand bei den Leistungserbringern hervorrufen. Integrierte Versorgung im eigentlichen Sinne ist im heutigen Setting nur bedingt erlebbar. Es braucht Vergütungsmechanismen mit einer Gesamtsicht und den Gegebenheiten angepasste Modelle. Deshalb sind sie in die entsprechende Langfristplanung miteinzubeziehen.

Aufgrund der Vielzahl verschiedener Anknüpfungspunkte innerhalb der und der wechselseitigen Abhängigkeiten zwischen den Versorgungsstufen ist ein einzelnes, übergeordnet gültiges Modell wenig erfolgversprechend. Vielmehr müssen regionale (urban vs. rural) und inhaltliche (diagnosebezogen, z.B. als Diabetes-Behandlungspfad, oder dringlichkeitsbezogen, z.B. Akut- und Chroniker-Behandlungspfade) Modelle angestrebt werden. Künftig muss es möglich sein, integriert auf den individuellen Fall zu reagieren. Dazu braucht es transparent verfügbare, behandlungsrelevante Informationen sowie eine hohe Verbindlichkeit zwischen den Leistungserbringern. Und hier schliesst sich der Kreis zu den Rahmenbedingungen: Nur wenn diese in allen Belangen für alle stimmen, können sie als Katalysatoren fungieren. Auch für die Patientinnen und Patienten. Denn sie entscheiden, welche Leistungen sie nachfragen und welchen Leistungserbringer sie wählen.

Als Diskussionsgrundlage stellt die CSS in der Infografik zwei Modelle vor, wie integrierte Versorgung in Zukunft aussehen könnte.

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