23.05.2018 | Prof. Dr. Michael Schlander, Barbara Fischer und Dr. Harry Telser

Mithilfe von Studien Kosten bremsen

Obwohl die Kosten im Gesundheitswesen steigen, wollen Herr und Frau Schweizer keine Rationierung. Das braucht es vielleicht auch nicht. Wäre es nicht spannender, zu wissen, was wir denn überhaupt über die soziale Grundversicherung bezahlt haben wollen und was allenfalls nicht?

in Kürze

  • Die Mehrheit der Schweizer Bevölkerung findet die Prämien zu hoch, lehnt jedoch Rationierungen ab.
  • Individuen sind bereit, ihren eigenen, individuellen Nutzen zugunsten der Gesellschaft zurückzustecken (soziale Präferenzen).
  • Die SoPHI-Studie erhebt die sozialen Präferenzen wissenschaftlich.

Repräsentative Meinungsumfragen zeigen, dass eine grosse Mehrheit der Stimmbürger die Rationierung von Gesundheitsleistungen ablehnt. Gleichzeitig ist die Bereitschaft, hohe Steuern oder Zwangsbeiträge – das heisst in der Schweiz: hohe Prämien für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) – zu akzeptieren, offensichtlich begrenzt. Daraus resultiert ein Zielkonflikt, der sich einerseits auf die angemessene Höhe der gesamten Aufwendungen für das Gesundheitswesen bezieht, andererseits die Frage von Grenzsetzungen innerhalb dieses Systems betrifft.

Steigerung der Effizienz

Viele Politikberater, nicht zuletzt aus der Disziplin der Gesundheitsökonomie, empfehlen deshalb, die Effizienz der Mittelverwendung für das Gesundheitswesen und innerhalb desselben zu maximieren. Die Forderung, eine Ressourcenverschwendung zu vermeiden, ist auf den ersten Blick trivial und nichts anderes als ein selbstverständlicher ökonomischer und moralischer Imperativ. Sie wird allerdings genau dann problematisch, wenn eine im klassischen ökonomischen Sinn optimale «Allokation» (Zuteilung) zwar zu einer maximalen Produktion von gesundheitsbezogenem Nutzen führt (in diesem Sinne also keine Verschwendung stattfindet), aber diese Zuteilung blind bleibt für die Verteilung («Distribution») des Nutzens über verschiedene Personengruppen. Denn sie könnte bewirken, dass bestimmte Patienten(gruppen) im Ergebnis weitgehend oder sogar ganz vom Zugang zu wirksamen Therapien ausgeschlossen würden, weil ihre Behandlung weniger zusätzliche Gesundheit «produzieren» würde.

Konkrete Beispiele von teilweise sehr teuren Therapien bei seltenen Erkrankungen (wie angeborene Stoffwechselstörungen von Kindern mit der Folge lebenslanger Behinderungen) oder von schweren Krebserkrankungen zeigen die Brisanz der Problematik. In England etwa wird im Rahmen der Evaluation medizinischer Verfahren ein Schwellenwert von 20 000 bis 30 000 Pfund für die vermutete maximale Zahlungsbereitschaft für ein gewonnenes Lebensjahr (mit einer Anpassung für die Lebensqualität) angenommen. Im Ergebnis werden deshalb viele teure Therapien für seltene Erkrankungen und neue Krebsmedikamente negativ bewertet.

Exkurs in die Wirtschaftstheorie

In der Wirtschaftstheorie spricht man von sozialen Präferenzen, wenn die Akteure neben ihrem materiellen Eigennutz auch Vorlieben für das Wohlergehen oder den Erfolg anderer Akteure aufweisen, die das eigene Verhalten massgeblich mitbeeinflussen.

Was wollen wir denn?

Wir wissen aber aus einer grossen und wachsenden Zahl internationaler Studien, dass dem soziale Normen und Werturteile entgegenstehen. Vielen Menschen ist es zum Beispiel besonders wichtig, dass Schwerkranken Hilfe zuteilwird, auch wenn sie selbst im Gegenzug vielleicht auf die Erstattung von «Bagatellen» verzichten müssen – und zwar auch dann, wenn dadurch im Endeffekt Lebensqualität und Lebenszeit nicht summarisch gesteigert werden können. Mit anderen Worten: Man ist hier bereit, einen insgesamt kleineren Kuchen zu akzeptieren, wenn er dafür gerechter verteilt wird. Einer der Gründe für die beobachteten Abweichungen von der reinen Theorie liegt darin, dass sich Menschen immer dann, wenn es gesundheitlich gleichsam «um Kopf und Kragen» geht, nicht (nur) als opportunistische Eigennutzmaximierer verhalten. Sie zeigen vielmehr soziale Präferenzen, und es gibt keinen überzeugenden Grund, diese Erwartungen der Bevölkerung an ihr Gesundheitswesen zu ignorieren.

Die schweizerische SoPHI-Studie

Der systematische und konsistente Einbezug sozialer Präferenzen in die Evaluation medizinischer Massnahmen setzt voraus, dass diese einer empirischen Überprüfung standhalten und idealerweise quantifizierbar sind. Dieses Ziel prägte das Design der «Social Preferences for Health Interventions»- oder kurz SoPHI-Studie. Ermöglicht wurde die Studie in der Schweiz durch paritätische Unterstützung von Krankenversicherern (curafutura, SVV) und Industrie (Galenica, Interpharma), deren Vertreter überwiegend schon am SwissHTAProjekt federführend beteiligt waren.

In der SoPHI-Studie wird die Methode der Discrete- Choice-Experimente (DCE) angewendet, um die soziale Zahlungsbereitschaft für medizinische Interventionen zu bestimmen, die sich in sieben wesentlichen Kriterien unterscheiden: Lebenserwartung und Lebensqualität ohne Intervention (also Schweregrad der Krankheit), Lebenserwartung und Lebensqualität nach der Behandlung (aus der Differenz ergibt sich die Wirksamkeit der Behandlung), Zahl der behandlungsbedürftigen Patienten (Prävalenz), Alter der Patienten sowie zusätzliche Kosten bei Aufnahme der Behandlung in den Leistungskatalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP).

Zu den besonderen Merkmalen der SoPHI-Studie gehört, dass die Kosten als Kosten pro versicherte Person (statt je Patient oder je gewonnenes Lebensjahr) abgebildet werden. Deshalb wird in der Studie die «soziale Zahlungsbereitschaft» gemessen. Diese erfasst einerseits den individuellen, unmittelbar selbstbezogenen Nutzen einer medizinischen Intervention. Andererseits berücksichtigt sie Aspekte wie Risikoaversion und Selbstlosigkeit. So können letztlich die sozialen Präferenzen der Schweizer Stimmbürger erfasst werden. Derzeit befinden sich die Daten einer repräsentativ angelegten Stichprobe von 1500 Schweizer Stimmbürgern in der Auswertungsphase. Die Ergebnisse werden die relative Bedeutung der erfassten Attribute aufzeigen. Es zeichnet sich bereits ab, dass für die Schweizer Bevölkerung neben der individuell gewonnenen Lebenszeit und -qualität weitere Merkmale wichtig sind. Es wäre von potenziell grosser gesundheitspolitischer Bedeutung, wenn diese sozialen Präferenzen Eingang in die Evaluationskriterien medizinischer Interventionen fänden.

Prof. Michael Schlander und Dr. Harry Telser

leiten gemeinsam mit einem internationalen Scientific Steering Committee die SoPHI-Studie. Sie basiert auf den Ergebnissen des SwissHTA-Projekts und des internationalen URD-(«Evaluation of Ultra-Rare Disorders»-)Projekts (beide unter der wiss. Leitung von Michael Schlander, Deutsches Krebsforschungszentrum, Universität Heidelberg, und Institute for Innovation & Valuation in Health Care in Wiesbaden) und der ökonometrischen Expertise und Erfahrung mit DCE-(«Discrete Choice Experiment»-)Methoden von Polynomics in Olten (Harry Telser, Barbara Fischer).

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