23.05.2018 | Interview: Patrick Rohr

Mit sozialen Präferenzen die Kosten im Gesundheits­system senken?

Ist die Erhebung von sozialen Präferenzen ein taugliches Mittel, um zur Senkung der Kosten im Gesundheitssystem beizutragen? Christian Affolter, Verantwortlicher Tarifstrukturen bei der CSS, und Fridolin Marty, Zuständiger für Gesundheitspolitik bei der economiesuisse, sind sich nicht einig.

Patrick Rohr: Herr Affolter, die CSS unterstützt das Konzept der sozialen Präferenzen, weil Sie der Meinung sind, damit liessen sich Kosten sparen. Wie?

Christian Affolter: Ich sage nicht, dass mit diesem Modell alles besser wird. Aber es macht möglich, dass wir die Versicherten besser verstehen. Wenn wir die sozialen Präferenzen kennen, wissen wir, was die Menschen bereit sind, für die Gesundheit zu Lasten der sozialen Krankenversicherung auszugeben und was nicht. Nicht für die eigene Gesundheit, sondern für die der anderen. Natürlich hat man schon heute Hinweise, wenn man die Kommentarspalten der Boulevardpresse liest oder die Diskussionen auf Social Media verfolgt. Aber was fehlt, ist eine wissenschaftliche Erhebung der sozialen Präferenzen.

P.R.: Aber haben wir dafür nicht die Politik, die die sozialen Präferenzen der Bevölkerung doch kennen müsste?

C.A.: Ich behaupte jetzt mal, dass die Politik nicht weiss, wie viel die Menschen bereit sind, für die Gesundheit der anderen auszugeben.

P.R.: Herr Marty, wie sehen Sie das? Wäre man, wenn man die sozialen Präferenzen erforschen würde, wirklich viel näher bei der Bevölkerung, als die Politik das sein kann?

Fridolin Marty: Ich glaube nicht, dass man sich von diesem Konzept viel erhoffen kann. Vielleicht bringt es etwas mehr Transparenz ins System. Aber am Schluss muss die Politik entscheiden. Und gerade in einer direkten Demokratie wie der Schweiz weiss man sehr genau, was die sozialen Präferenzen der Bevölkerung sind, weil wir ja nicht nur Wahlen, sondern auch Abstimmungen haben. Ich stelle mit Besorgnis fest, dass wir schon heute immer mehr eine Politik der Demoskopie haben und sich die Politik nur noch nach Umfragen richtet, statt Verantwortung zu übernehmen. Die politische Verantwortung ist nicht ersetzbar, und sicher nicht durch ein solches Konzept.

C.A.: Da muss ich widersprechen. Es mag sein, dass die Politik sich immer mehr auf populistische oder demoskopische Grundlagen stützt. Aber das Konzept der sozialen Präferenzen dient dazu, die Rahmenbedingungen, die die Politik setzt, mit Inhalten zu füllen. Eben genau, um mit dogmatischen und parteipolitischen Diskussionen aufzuräumen. Ich nenne Ihnen ein Beispiel: Wenn wir uns fragen, was von der sozialen Krankenversicherung bezahlt werden soll, sind die Regeln  im KVG festgelegt: Eine Behandlung muss wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein – das sind die WZW-Kriterien. Die Wirksamkeit lässt sich klar nachweisen. Bei der Wirtschaftlichkeit wird es schon schwieriger. Aber wer sagt, ob eine Behandlung zweckmässig ist?

Wir haben eine hohe, aber lange nicht die beste Qualität der Welt - aber wir zahlen so viel wie sonst niemand für die Gesundheit.»

Christian Affolter

Verantwortlicher Public Affairs Tarifstrukturen CSS

P.R.: Mein Arzt.

C.A.: Genau.

P.R.: Und diese Beurteilung möchten Sie künftig der Bevölkerung überlassen?

C.A.: Nein, aber wir möchten die Menschen einbeziehen. Neu kommt eine soziale Perspektive dazu, und die geht über das Individuum hinaus. Nehmen wir als Beispiel Viagra: Das Medikament erfüllt die WZW-Kriterien. Aber wissen wir, ob die Gesellschaft überhaupt bereit wäre, Viagra zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung zu bezahlen? Solche Fragen könnte man in Zukunft über die Erforschung der sozialen Präferenzen klären.

P.R.: Aber ist das nicht gefährlich, Herr Marty? Kann es nicht sein, dass plötzlich eine Mehrheit beschliesst, dass eine Minderheit von einer medizinischen Versorgung ausgeschlossen wird?

F.M.: Grundsätzlich habe ich grosses Vertrauen ins Volk. Die Leute wollen einfach Fairness. Nehmen wir die Flüchtlingspolitik: Solange Flüchtlinge, die in die Schweiz kommen, dankbar sind, unser System an- erkennen, die Sprache lernen, arbeiten wollen – so lange sagen achtzig, neunzig Prozent der Leute in unserem Land, dass die Flüchtlinge kommen dürfen. Wenn aber Flüchtlinge kommen, die unsere Kultur nicht gut finden und nicht arbeiten wollen, dann ist es vorbei mit der Unterstützung. Dasselbe gilt im Kranken und Gesundheitsbereich: Wenn man weiss, jemand kann nichts für seine Krankheit und er macht auch alles, um gesund zu werden, dann ist die Unterstützung da.

P.R.: Wenn er in den Augen der Bevölkerung aber selber schuld ist, wie man das bei Aidskranken lange sagte, dann wird es schon schwieriger.

F.M.: Das ist genau das Problem, das weiss man. Wobei bei Aids die Akzeptanz zum Glück inzwischen da ist.

P.R.: Aber es können neue Krankheiten kommen, bei denen die Menschen sogenannt «selber schuld» sind, und da könnte sich die Stimmung eben gegen eine Gruppe richten?

F.M.: Genau. Man muss sich bewusst sein, dass die sozialen Präferenzen nicht   stabil sind und Stimmungen unterworfen sein können.

C.A.: Und wäre das schlimm?

F.M.: Ich sage nicht, dass das schlimm ist. Ich sage nur: Wenn man eine solche Studie macht, muss man sich bewusst sein, dass das eine Momentaufnahme ist und dass soziale Präferenzen Dynamiken unterliegen. Darum muss die Politik in der Verantwortung bleiben.

C.A.: Natürlich wäre es theoretisch möglich, dass das Resultat einer Umfrage der Verfassung widerspricht, dass der Schutz von Minderheiten verletzt würde und so weiter. Aber die Diskussion wird sowieso geführt, bis jetzt einfach am Stammtisch. Wir wollen, dass man die wissenschaftlich gestützte Haltung der Bevölkerung kennt.

P.R.: Und wie untersucht man das wissenschaftlich?

C.A.: Man präsentiert den Leuten Auswahlfragestellungen. Man fragt also zum Bei- spiel: Soll man die Behandlung von jungen Menschen vor die Behandlung von alten Menschen stellen? Oder man fragt: Wo ist eine Lebensverlängerung um ein paar Wochen, die möglicherweise Zehntausende, vielleicht hunderttausend Franken kostet, sinnvoller? Bei einem Jungen, der noch einen Monat braucht, um alles zu regeln und sich von der Familie zu verabschieden, oder bei einem Achtzigjährigen, der noch die Geburt seines Grosskinds erleben möchte?

F.M.: Heikle Fragen!

Die politische Verantwortung ist nicht ersetzbar, und sicher nicht durch ein solches Konzept.»

Fridolin Marty

Leiter Gesundheitspolitik economiesuisse

P.R.: Aber dafür hätte man endlich Antworten auf diese Fragen, Herr Marty! Man wüsste, wie die Leute denken.

F.M.: Ja, aber es geht nicht ohne politische Verantwortung. Wenn ich als Bürger interviewt werde, muss ich ja keine Verantwortung tragen. Ich muss weder etwas zahlen noch für etwas geradestehen. Das finde ich problematisch.

P.R.: Aber hat die Politik ihre Verantwortung in den letzten Jahren denn wirklich wahrgenommen? Die Gesundheitskosten steigen ins Unermessliche.

F.M.: Die Kosten sind ganz offensichtlich nicht zu hoch. Das Stimmvolk hat noch jede Vorlage, die die Kosten reduzieren wollte, verworfen. Die Leute wollen die Leistungen, und sie sind bereit, dafür zu zahlen. Das Problem sind die Prämienverbilligungen, sie haben sich nicht im Gleichschritt mit den Kosten entwickelt. Deshalb ist die Belastung für weniger begüterte Personen stark gestiegen. Die Frage ist, ob es nicht sinnvoller wäre, die Prämienverbilligungen zu erhöhen oder sie zumindest nicht zu senken.

C.A.: Das ist doch eine Nebelgranate! Wir fahren gerade das System an die Wand!

F.M.: Das stimmt nicht.

C.A.: Doch. Ganz einfach, weil die Ausgaben mit dem Faktor zwei bis drei gegenüber den Löhnen wachsen. Irgendwann kann man das nicht mehr zahlen.

F.M.: Die Löhne sind nicht das Einzige, was den Wohlstand einer Gesellschaft ausmacht. Wir haben auch Kapitaleinkommen.

P.R.: Da reden wir jetzt aber von einer kleinen Schicht, Herr Marty. Viele Menschen haben Mühe, sich die Gesundheitskosten noch zu leisten.

F.M.: Ich sage, das System kann es sich leisten, nicht jeder einzelne Haushalt. Das ist mir schon bewusst.

P.R.: Und die, die es sich nicht leisten können, brauchen dann Prämienverbilligungen, womit die Allgemeinheit die Lasten trägt und das Problem nur verschoben wird.

F.M.: Das Problem ist einfach noch nicht so gross, dass wir es uns als Gesellschaft nicht mehr leisten könnten. Machen wir eine einfache Rechnung: Das Bruttoinlandprodukt, das BIP, beträgt 600 Milliarden Franken. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, die OKP, kostet uns 40 Milliarden Franken. Das BIP wächst um zwei Prozent, also um 12 Milliarden Franken. Wenn jetzt die OKP um zehn Prozent wachsen würde, was es noch nie gab, wären das vier Milliarden. Also nur ein Drittel des Betrages, um den das BIP gewachsen ist. Ist das nun finanzierbar oder nicht?

C.A.: Eine solche Rechnung finde ich grenzwertig!

F.M.: Mir geht es ja auch nicht darum, die Kostenentwicklung generell kleinzureden. Ich sage nur: Aus irgendeinem Grund hat das Volk noch nie Ja gesagt zu einer Kostensenkungsmassnahme.

Patrick Rohr

P.R.: Und was ist dieser Grund?

F.M.: Dass wir uns als Gesellschaft das Gesundheitswesen leisten können.

C.A.: Nein, das Problem ist, die Menschen haben ein Informationsdefizit: Fragen Sie mal am Stammtisch, was für eine Qualität wir in unserem Gesundheitswesen haben. Alle werden sagen: Wir haben eine super Qualität! Aber das stimmt nicht. Wir haben eine hohe, aber lange nicht die beste Qualität der Welt – aber wir zahlen so viel wie sonst niemand für die Gesundheit.

F.M.: Gut, ich komme Ihnen ein bisschen entgegen. Was ich gesagt habe, bezieht sich auf die Vergangenheit. Ich sage nicht, dass es bis in alle Ewigkeit so bleibt; es kann durchaus mal kippen, und Kostensenkungsvorlagen können mehrheits- fähig werden. Aber dann wird die Politik schon korrigierend eingreifen.

C.A.: Das glaube ich eben nicht. Man merkt doch die Unzufriedenheit der Leute schon jetzt – und zwar immer spätestens dann, wenn die nächste Prämienrunde kommt. Und auch die Qualitätsdiskussion fängt langsam an. Die Erwartung, dass die Verantwortlichen im System etwas machen, ist also schon heute durchaus da. Aber es wird nichts passieren, weil viele vom System profitieren und in der Politik jeder weiss, er könnte sich die Finger verbrennen. Im Gesundheitswesen gibt es politisch keinen Blumentopf zu gewinnen. Es bräuchte nicht einmal neue Regeln, wir haben schon genug Regeln. Aber man müsste endlich einmal die durchsetzen, die es schon gibt, zum Beispiel die genannten WZW-Kriterien. Die sozialen Präferenzen geben uns mehr Argumente dafür.

P.R.: Also übernimmt die Politik aus lauter Angst die Verantwortung eben doch nicht, Herr Marty?

F.M.: Die Politik macht ihren Job. Aber tatsächlich, bei der Umsetzung der Regeln, namentlich jenen des Krankenversicherungsgesetzes, hapert es. Man sieht zwar die Lücken der Umsetzung, aber statt sie zu füllen, macht man neue Gesetze und Regulierungen. Trotzdem vertraue ich auf unser politisches System. Es ist erfolgreich und kippt nicht gleich, wenn es neue Strömungen gibt.

Im Gespräch


Christian Affolter

ist seit 2013 Verantwortlicher Tarifstrukturen bei der CSS. Davor war er Leiter der Direktion Gesundheitspolitik beim Bundesamt für Gesundheit (BAG) und Leiter der Abteilung Grundlagen bei santésuisse.

Fridolin Marty
ist Volkswirtschafter und beim Dachverband der Wirtschaft economiesuisse zuständig für Gesundheitspolitik. Davor arbeitete er in verschiedenen Funktionen bei santésuisse und war Mitglied der Eidgenössischen Arzneimittelkommission (EAK).

Patrick Rohr
ist Journalist und Fotograf und leitet eine eigene Agentur für Kommunikationsberatung und Medienproduktionen. Bis 2007 war er Moderator beim Schweizer Fernsehen (u.a. «Arena», «Quer»).

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