09.10.2019 | Interview: Patrick Rohr

«Jetzt haben wir eine Schattenspezialitätenliste»

Erfüllen die Art. 71a–71d KVV noch ihren ursprünglichen Zweck – oder versucht die Pharmaindustrie, über sie neue Medikamente gewissermassen durch die Hintertür auf den Markt zu bringen? CSS-CEO Philomena Colatrella und MSD-Schweiz-Chef Thomas Lang debattieren eine strittige Frage.

Patrick Rohr (PR): Philomena Colatrella, haben Einführung und Revision der KVV-Artikel 71 Ihrer Meinung nach mehr Probleme gelöst oder verursacht?

Philomena Colatrella (PhC): Die Artikel waren die Antwort auf eine schwierige Fragestellung: Wie kann man den Zugang zu Medikamenten regeln, die nicht auf der Spezialitätenliste sind, weil sie die Voraussetzungen dafür nicht erfüllen? Es ging darum, die Versorgungssicherheit sicherzustellen. Und das entspricht sicher auch einem Anliegen von uns Krankenversicherern.

PR: Man wollte also ein Notventil schaffen?

PhC: Ja, eine absolute Ausnahmeregelung! Die Absicht war aus meiner Sicht richtig, denn es gibt durchaus Indikationen, die lebensbedrohlich sind. Und da geht es darum, das Leben eines Patienten zu retten.

PR: Aber?

PhC: In der Anwendung sind die Artikel etwas geworden, was sie nie hätten werden dürfen: eine Schattenspezialitätenliste.

PR: Die Pharmaindustrie versucht, Medikamente auf den Markt zu bringen, die sie sonst nicht auf den Markt bringen könnte, Herr Lang?

Thomas Lang (ThL): Lassen Sie mich anders beginnen. Ich bin ein grosser Fan des Schweizer Gesundheitssystems. Ich glaube, die Schweiz hat eines der besten Gesundheitssysteme weltweit. Und ich glaube, dass die Schweiz mit den Artikeln 71 ein Regelwerk für besondere Situationen geschaffen hat, auf das sie erst mal stolz sein darf. Denn dieses Regelwerk bietet einen Rahmen und eine Sicherheit, wenn es darum geht, dass Menschen in einer besonderen Situation Zugang brauchen zu Medikamenten, die sie anderweitig nicht bekommen könnten.

PR: Genau, das war die Absicht. Aber in der Realität, sagt Frau Colatrella, haben sich die Artikel 71 zu einer Schattenspezialitätenliste entwickelt.

ThL: Dem kann ich aus unserer Sicht nicht zustimmen. Erst mal versuchen wir natürlich, für alle Medikamente, die wir für Menschen in einer Notsituation zur Verfügung stellen, auch eine ordentliche Zulassung zu bekommen. Dass sich die Anzahl der Fälle in den Artikeln 71 in der letzten Zeit vermehrt hat …

PhC: … massiv vermehrt hat …

ThL: … ist Ausdruck dessen, dass eben auch in der Forschung und Entwicklung sehr viel passiert. Was wir in den letzten Jahren sehen, ist in ganz vielen Bereichen eine eigentliche Revolution, vor allen Dingen in der Krebsbehandlung. Oder nehmen wir ein anderes Beispiel: Hepatitis C. Kann man heute heilen. Aids? War in den achtziger Jahren noch ein Todesurteil, heute ist HIV eine chronische Erkrankung. Also, die gute Nachricht ist doch erst einmal: Es gibt unglaublich viel Fortschritt, es gibt unglaublich viel Entwicklung!

«Wenn wir wüssten, wie sich die Preise zusammensetzen, könnten wir in den Preisverhandlungen eher nachgeben.»

Philomena Colatrella

PR: Unbestreitbar. Aber sind die Artikel 71 für die Pharma nicht auch eine Hintertür, um Medikamente auf den Markt zu bringen, die noch nicht ausreichend getestet sind?

ThL: Um Gottes willen! Überhaupt nicht! Viele der Medikamente wurden durch Swissmedic bereits geprüft und freigegeben, aber sie sind einfach noch nicht auf der Spezialitätenliste.

PR: Weil das BAG mit dem Preis noch nicht einverstanden ist, zum Beispiel?

PhC: Das ist der Punkt: die Preisbildung!

ThL: Nein, der Punkt ist: Das System ist auf diese Revolution, auf diese Fülle an Innovation, nicht vorbereitet.

PhC: Ich finde Innovation wichtig, und wir müssen den Zugang zu innovativen Medikamenten gewährleisten. Aber wir müssen uns auch die Frage stellen: Wie gestalten wir die Preisbildung, nach welchen Mechanismen, und wie sollen künftig solche Innovationen finanziert werden? Hier muss man über neue Finanzierungsmodelle nachdenken, die dem Ursprungsgedanken der Artikel 71 gerecht werden, aber auch die Wirtschaftlichkeit im Auge behalten.

ThL: Das System, das wir in der Schweiz für die Erstattung von Medikamenten haben, hat in der Vergangenheit sehr gut funktioniert. Warum? Man hatte eine Tablette für eine bestimmte Erkrankung, und die hatte einen bestimmten Preis. Doch die Welt ist komplexer geworden, schneller. Darauf ist das System nicht vorbereitet. Deshalb ist es gut und wichtig, dass wir die Artikel 71 haben, damit Menschen nicht im Regen stehen in der Zeit, in der wir neue Lösungen finden müssen.

PR: Der Vorwurf ist, dass die Pharma die Tatsache ausnutzt, dass sie wegen der Artikel 71 jeden Preis einzeln mit jeder Krankenkasse aushandeln muss.

ThL: Das ist einer der Mythen, die es uns schwer machen, in der Schweiz zu einer rationalen Diskussion zu kommen: dass man glaubt, die Industrie könne einseitig die Preise festsetzen. Und dass das dann immer auch die höchsten Preise sind. Wir haben in der Schweiz ein sehr fein ziseliertes System, über das die Preise gebildet werden. Ich kann nicht als Hersteller sagen: Mir schwebt dieser oder jener Preis vor, und den gibt es dann auch.

PR: Aber trotzdem gibt es diese Beispiele, wo das eine Medikament bei der einen Krankenkasse so viel kostet, bei der anderen viel mehr. Das ist doch reine Willkür.

PhC: Es hat in der Vergangenheit diesbezüglich tatsächlich Probleme gegeben, weshalb auch das Bundesgericht eingreifen musste. Aber die Frage ist doch: Wie kommt der Fabrikabgabepreis zustande? Wie setzt er sich zusammen? Und wie hoch ist die Marge? Da verlangen wir von der Pharma seit Jahren Transparenz, aber haben bis heute keine Antworten darauf erhalten.

ThL: Jetzt sind wir aber bei einem völlig anderen Thema. Wir sind eingestiegen über den Zugang zu Medikamenten für Menschen in einer besonderen Situation über die Artikel 71 …

PR: Und jetzt sind wir bei der Frage nach der Preisgestaltung.

ThL: Nochmals: Es sind erstens einmal hervorragende Nachrichten für Betroffene. Zweitens: Ich glaube nicht, dass das System demnächst kollabiert. Man sieht und hört immer nur einzelne plakative Beispiele. Wenn man sich mal das ganze System anschaut, und da muss ich jetzt mal ein paar Zahlen nennen …

«Ich glaube nicht, dass das System demnächst kollabiert. Man sieht und hört immer nur einzelne plakative Beispiele.»

Thomas Lang

PR: Herr Lang, Sie weichen der Frage nach der intransparenten Preisbildung aus.

ThL: Lassen Sie mich erst einmal sagen, wie Preise zustande kommen. Was bei Ihnen nämlich mitschwingt, ist die Aussage: Das kann keiner mehr tragen, wo soll das hinführen?

PR: Ja, denn es gibt diese Beispiele, wo es plötzlich für Medikamente um Millionen geht, und niemand weiss, wie diese Millionen zustande kommen.

ThL: Lassen Sie mich das kurz einordnen. Erstens: Die Ausgaben für Arzneimittel sind über die letzten Jahre konstant. Sie betragen bei den Gesamtkosten 13 Franken pro 100 Franken Gesundheitsausgaben. 21 Franken sind es bei der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Also: Selbst wenn es alle Medikamente umsonst geben würde, blieben immer noch 87 Prozent der Ausgaben. Zweitens: Wenn Sie die Entwicklung der Arzneimittelpreise preisindexiert anschauen und im Zeitraum 1996 bis 2018 vergleichen, mit einem Index von 100 als Ausgangslage, dann sind wir bei den Medikamenten jetzt bei einem Index von 61, während der Konsumentenindex auf 110 gestiegen ist.

PR: Das ist alles sehr löblich. Aber die Frage ist immer noch: Wie passiert die Preisbildung? Für die Krankenkassen ist sie völlig intransparent.

ThL: Was meinen Sie mit intransparent?

PhC: Beim Fabrikabgabepreis wissen wir nicht, wie der sich zusammensetzt, und da verlangen wir seit Jahren Transparenz. Wenn wir wüssten, wie sich die Preise zusammensetzen, könnten wir in den Preisverhandlungen eher nachgeben.

ThL: Wenn Sie das so sehen, dann blenden Sie einfach den grossen Bereich an Forschung und Entwicklung aus. Arzneimittelentwicklung ist leider ein Bereich, der nicht mit besonders grossen Erfolgsaussichten behaftet ist. Das heisst, wenn Sie Forschung und Entwicklung betreiben, dann haben Sie permanent Rückschläge. Einzelne Produkte isoliert betrachten zu wollen, greift zu kurz, dann blendet man nämlich aus, dass Forschung und Entwicklung hochkomplex sind.

PhC: Die Frage ist, machen Forschung und Entwicklung wirklich so viel aus?

ThL: Alleine in der Schweiz werden 7 Milliarden Franken in Forschung und Entwicklung investiert. Die Gesamtausgaben für Medikamente sind 5,5 Milliarden Franken.

PhC: Und wie viel davon darf auf die Prämienzahler abgewälzt werden? Wie viel trägt die Pharma selber? Es ist klar: Liegt eine lebensbedrohliche Krankheit vor, die nicht anders behandelt werden kann, und das Off-Label-Medikament leistet einen therapeutischen Mehrwert, dann sollen die Artikel zur Anwendung kommen. Es darf aber nicht sein, dass man über die Artikel in einem Fast-Track-Verfahren Medikamente zulässt, die nicht in die Spezialitätenliste aufgenommen werden oder noch nicht aufgenommen worden sind. Mein Eindruck ist, dass die Artikel zur Vorkammer der Spezialitätenliste verkommen sind. Aus diesem Grund wäre es mir lieber, es gäbe sie so nicht.

PR: Etwa, weil Sie in der Verantwortung sind? Weil nämlich Sie als Krankenversicherer entscheiden müssen, ob ein Patient oder eine Patientin ein Medikament bekommt oder nicht?

PhC: Ja, wir müssen das Verhältnis von therapeutischem Nutzen, lebensbedrohlicher Situation und möglichen Alternativen beurteilen. Da besteht die Gefahr einer gewissen Willkür. Das führt zu einer Unsicherheit und zu unnötigen Diskussionen bei einem Thema, das sehr wichtig wäre: nämlich, dass man Innovationen zugänglich macht, die für betroffene Patienten einen hohen therapeutischen Nutzen ausweisen.

PR: Wäre es denn nicht eine Möglichkeit, dass Sie als Krankenversicherer sich zusammentun, um gegen diese Willkür anzukämpfen? Sie könnten sich ja absprechen und zum Beispiel selber ein Regelwerk erstellen.

PhC: Das probieren wir bereits. Wir tauschen uns aus, auch im Verband, und fragen uns, wie wir gemeinsam zu dieser oder jener Therapie stehen. Gerade erst haben wir für ein Medikament gemeinsam eine Lösung gefunden und uns geeinigt, dass wir diese bei allen Kassen gleich anwenden wollen.

PR: Frau Colatrella, Herr Lang, zusammenfassend: Was bräuchte es, damit es in der Anwendung der Artikel 71 künftig nicht mehr zu diesen Auswüchsen kommt?

ThL: Die Artikel 71 sind nicht das Problem. Wir müssen Lösungen finden für den Hochinnovationsbereich, die Kombinationstherapien, die Zell- und Gentherapien. Wenn wir da Lösungen haben, regulieren sich die Artikel 71 von selbst.

PR: Also muss man Ihrer Meinung nach kurzfristig nichts ändern?

ThL: Doch, einen Punkt gibt es: die Frage nach der therapeutischen Alternative. Wenn es ein neues Arzneimittel im Bereich Krebs gibt, ist dann die gute alte Chemotherapie eine Alternative? Das müsste man klären: Was sind wirklich therapeutische Alternativen?

PR: Und was finden Sie, Frau Colatrella?

PhC: Ich wäre für eine restriktivere Anwendung im Sinne der ursprünglichen Logik der Artikel 71. Und ich wäre dafür, dass schneller entschieden wird, was nach der Übernahme eines Medikaments gemäss den Artikeln 71 geschieht: Kommt es auf die Spezialitätenliste oder nicht?

PR: Und wer ist da in der Pflicht?

PhC: Wir Krankenversicherer, die Pharma und die Aufsicht.



Philomena Colatrella

ist seit September 2016 Geschäftsführerin und Vorsitzende der Konzernleitung der Krankenversicherung CSS, die dieses Magazin herausgibt. Die Juristin arbeitet seit 1999 für das Unternehmen, bei dem sie 2012 Generalsekretärin und 2014 stellvertretende CEO wurde.

Dr. Thomas Lang

ist seit September 2016 Managing Director von MSD (Merck, Sharp & Dome AG) Schweiz. Er arbeitet seit 2001 für das Unternehmen. Bevor er in die Schweiz kam, hatte er bei MSD verschiedene Positionen in Deutschland und den USA inne. Ausgebildet ist Thomas Lang als Chirurg.

Patrick Rohr

ist Journalist und Fotograf. Er leitet eine eigene Agentur für Kommunikationsberatung und Medienproduktionen in Zürich. Bis 2007 war er Moderator beim Schweizer Fernsehen (u.a. «Arena», «Quer»).

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