14.10.2020 | Interview: Patrick Rohr

«Als Ökonom verzweifle ich manchmal»

Sollen weiterhin die Kantone für die Spitalplanung zuständig sein – oder gäbe es andere Möglichkeiten? Der Basler Regierungsrat Lukas Engelberger, Präsident der Gesundheitsdirektorenkonferenz, und der Basler Gesundheitsökonom Stefan Felder sind sich nicht nur in dieser Frage uneinig.

Patrick Rohr (PR): Herr Regierungsrat, Sie sitzen einem Gesundheitsökonomen gegenüber. Was ist für Sie wichtiger: die Gesundheit der Bevölkerung oder das wirtschaftliche Wohlergehen der Leute?

Lukas Engelberger (LE): Bei mir steht amtsbedingt die Gesundheit an erster Stelle. Aber ich bin gleichzeitig überzeugt, dass die Gesundheit ein Fundament für die Wirtschaft ist. Man hat das bei den Pandemiemassnahmen gesehen: Die Wirtschaft kann nur funktionieren, wenn möglichst wenige Menschen krank werden oder sterben.

««Stationäre Einrichtungen braucht es für die elektiven Eingriffe, und die kann man planen.»»

Stefan Felder

PR: Wenn die Gesundheit an erster Stelle steht, darf sie dann auch kosten, was sie will?

LE: Wir werden an Grenzen kommen, dessen bin ich mir bewusst. Aber ich bin sehr zurückhaltend, wenn es darum geht, dem Leben ein Preisschild zu geben. Es gibt Gesundheitssysteme, die das tun, und es gibt zum Beispiel Bundesgerichtsentscheide, die in diese Richtung gelesen werden können. Ich bin überzeugt, dass uns das so nicht zusteht.

PR: Herr Felder, sitzen Sie hier einem Gesundheitsdirektor gegenüber, der das Geld mit beiden Händen ausgibt?

Stefan Felder (SF): So ist es, ja. Die Nettokosten für die obligatorische Krankenpflegeversicherung betragen in Basel-Stadt 5000 Franken pro Einwohner, dazu kommen 4300 Franken Steuergelder. Der landesweite Durchschnitt beträgt 3800 beziehungsweise 2000 Franken. Es gibt keinen anderen Kanton, der so viel für die Gesundheit ausgibt.

LE: Das Kostenniveau für das Gesundheitswesen im Kanton Basel-Stadt ist hoch, das ist so. Das hat aber auch viel mit dem städtischen Raum zu tun. Städte sind verdichtete Räume, und der Kanton Basel-Stadt ist mit der Stadt Basel, der kleinen Stadt Riehen und dem kleinen Dorf Bettingen der am stärksten städtisch geprägte Kanton. Das erklärt einen Teil der hohen Kosten. Aber ja, wir sind ein Kanton, der für die Gesundheit ziemlich viel Geld ausgibt.

PR: Ist nicht genau das das Problem, dass jeder Kanton für sich schaut? Liesse sich nicht, gerade in Bezug auf die Spitalplanung, viel Geld sparen, wenn man in Regionen statt Kantonen denken würde?

LE: Zusammen mit dem Kanton Basel-Landschaft sind wir zum Schluss gekommen, dass wir zu viele Spitalkapazitäten haben. Wir müssen das gemeinsam anpacken, wir müssen unsere Planung verschärfen, härtere Kosten-Nutzen-Tests zur Anwendung bringen und insgesamt weniger Leistungsaufträge vergeben. Das heisst nicht, dass es weniger Spitäler geben wird, aber vielleicht kleinere, spezialisierte. Diesen Auftrag hat uns das Volk mit der Annahme des Staatsvertrags zwischen Baselland und Basel-Stadt gegeben, und wir setzen ihn bereitwillig und motiviert um.

PR: Die Anzahl Spitäler würden Sie nicht reduzieren?

LE: Natürlich muss sich jedes Spital periodisch rechtfertigen, um den Leistungsauftrag zu behalten. Aber ich würde ja meine eigene Planung diskreditieren, wenn ich sagen würde, wir hätten zu viele Spitäler. Dann hätten wir nämlich zu viele auf die Spitalliste genommen, und das finde ich nicht. Und ich finde auch nicht, dass es per se ein Ziel sein muss, diese Zahl zu reduzieren.

PR: Warum nicht?

LE: Was zählt, sind die Gesamtkapazitäten: Haben wir bedarfsgerechte Kapazitäten in den verschiedenen Disziplinen, sind diese effizient aufgestellt? Wir haben wahrscheinlich punktuell ein Überangebot, deshalb müssen wir sicherstellen, dass die Leistungsaufträge, die vergeben werden, auch bedarfsgerecht sind. Aber man kann nicht nur die Leistungsaufträge zählen, entscheidend ist, wie viel Volumen dahintersteht.

PR: Herr Felder, denken Sie, dass es in der Schweiz zu viele Spitäler gibt?

SF: Ja, etwa 30 Prozent. Herr Engelberger redet vom Volumen. In der Schweiz gibt es viel mehr stationäre Behandlungen als in anderen Ländern. Dank der Einheitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS) braucht es künftig viel weniger Kapazitäten. Früher gab es jährlich einen Volumenanstieg von vier Prozent. Den gibt es nicht mehr, die Abteilungen haben sich geleert.

PR: Und trotzdem wird weitergebaut. Im Kanton Uri zum Beispiel entsteht gerade ein grosses Spital für ein relativ kleines Einzugsgebiet. Dabei könnte man doch mit Luzern und den anderen Zentralschweizer Kantonen eine Grossregion schaffen, um solche Grossinvestitionen zu verhindern?

LE: Einverstanden, der stationäre Bereich ist rückläufig, die durchschnittliche Aufenthaltsdauer geht jedes Jahr zurück. Und gleichzeitig nimmt der Anteil von Eingriffen, die man ohne Spitalüberwachung machen kann, zu. Längerfristig wird es weniger stationäre Kapazitäten brauchen. Aber der ambulante Bereich braucht ja auch eine Infrastruktur, die zum Teil ähnlich ist wie im stationären Bereich: Es braucht Operationssäle, Aufwachräume und so weiter. Das kostet. Das Bettenhaus ist das Billigste in einem Spital.

SF: Wir haben eine starke technische Entwicklung. Denken wir nur zum Beispiel an die Ambulanz, die ist heute ja so etwas wie ein Minispital. Dort kann man die Leute behandeln und ihre Gesundheit sicherstellen. Stationäre Einrichtungen braucht es für die elektiven Eingriffe, und die kann man planen.

«Wir werden auf keinen Fall einer Lösung zustimmen, welche die Versorgungsplanungskompetenz der Kantone schwächt.»

Lukas Engelberger

PR: Herr Engelberger, denken Sie als Präsident der Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK) nicht, dass man das System neu denken müsste?

LE: Wir sind in der GDK der Meinung, dass man in der Spitalplanung im stationären Bereich gut unterwegs ist. Der ambulante Bereich entwickelt sich wesentlich ungesteuerter und fällt auch kostenmässig mehr und mehr ins Gewicht. Ansetzen möchten wir bei den Zulassungsbedingungen. Es kommt der Punkt, wo man sagen muss: Nein, wir wollen keine neuen Leistungserbringer, wir haben genug.

SF: Das Problem ist doch, dass die Kantone im stationären Bereich etwa fünf Hüte anhaben. Sie sind Eigentümer, Betreiber, Schiedsrichter und so weiter. Die Kantone haben also widersprüchliche Interessen. Und jetzt werden diese Interessenkonflikte auch noch auf den ambulanten Bereich übertragen.

PR: Könnten denn die Kantone etwas abgeben?

LE: Wir werden auf keinen Fall einer Lösung zustimmen, die die Versorgungsplanungskompetenz der Kantone schwächt.

PR: Wie könnte denn eine solche Lösung aussehen, Herr Felder?

SF: Es gibt zwei: Entweder könnten die Versicherer die Planung übernehmen. Sie könnten den Versicherungsnehmern garantieren, dass sie mit allen stationären Einrichtungen Verträge haben und dass auch genügend Reservekapazitäten vorhanden sind, was ein wichtiger Aspekt ist. Oder aber man durchschneidet den gordischen Knoten und übergibt die Planung dem Bund, der die Kantone gewissermassen auskaufen könnte. Man müsste dafür die Bundessteuer ein bisschen anpassen, aber das wäre möglich.

PR: Herr Engelberger, wie reagieren Sie, wenn Sie das hören?

LE: Beide Alternativen wären mit offensichtlichen Nachteilen verbunden, die Vorteile erschliessen sich mir nur wenig. Beim Versicherer haben wir das Problem, dass er die Spitallandschaft atomisieren würde. Wenn ich zum Beispiel in Graubünden in den Ferien bin und, sagen wir, einen Augenarzt brauche, will ich nicht zuerst meine Krankenkasse anrufen müssen und fragen, ob es da einen gibt. Und es gibt mehr Versicherungen als Kantone in unserem Land. Wenn jede ihre Planung machen müsste, hätten wir eine noch viel kleinteiligere Planung als heute.

PR: Vorschlag eins also unbrauchbar. Und Vorschlag zwei, dass der Bund koordinieren würde?

LE: Das wäre dann etwa so wie beim öffentlichen Verkehr, wo politische Mehrheiten im Bundesparlament unter sehr grossem Lobbydruck um Lösungen ringen. Ich habe nicht den Eindruck, dass unsere ÖV-Planung sachgerechter ist als unsere Versorgungsplanung. Die Menschen vertrauen uns, sie wollen die Eigentümerstruktur nicht verändern und in anonyme Hände geben.

SF: Aber solange Sie verantwortlich sind, kann ich, wenn ich mit der Gesundheitsversorgung nicht einverstanden bin, nur den Kanton verlassen. Wäre der Versicherer verantwortlich, könnte ich einfach den Versicherer wechseln. Zwischen den Versicherern gibt es einen Wettbewerb, und wenn einer keine gute Versorgung zur Verfügung stellen würde, würde er einen Reputationsschaden erleiden.

PR: Es ist offensichtlich, Herr Felder: Sie beissen mit Ihren Vorschlägen auf Granit. Ist das für Sie als Ökonom manchmal hart?

SF: Als Ökonom möchte man ja einfach die Welt etwas besser machen. Aber natürlich verstehe ich auch, dass es für alles eine demokratische Legitimation braucht. Wenn ich aber zum Beispiel sehe, wie im Zürcher Knonaueramt alle Gemeinden der Rettung des Spitals Affoltern zustimmen, dann verzweifle ich.

PR: Offenbar sind Ihre Argumente nicht überzeugend genug?

SF: Es ist auch alles sehr komplex. Wenn man als Kanton und als Versicherer nur je die Hälfte zahlt, hat man nicht die volle finanzielle Verantwortung. Die finanziellen Verantwortlichkeiten sind aufgeteilt, und alle schlängeln sich somit ein bisschen durch. Aber es ist die vornehme Aufgabe eines Wissenschaftlers, immer wieder darauf hinzuweisen, dass man es auch anders machen könnte.

LE: Ich erlebe als Politiker auch Enttäuschungen. Es kommt nicht immer so heraus, wie ich es gerne hätte. So ist das Leben, es ist ein permanenter Dialog über die beste Lösung. Ich denke, alles in allem ist unser Gesundheitswesen gut. Aber ich sehe auch, dass wir finanzielle Probleme bekommen, wenn wir nicht effizienter werden und straffer bündeln. Aber grundsätzlich würden die meisten Leute unser Gesundheitswesen wohl nicht fundamental verändern wollen.

PR: Dann frage ich Sie zum Abschluss trotzdem noch, was Sie vom Vorschlag der SAMW halten, der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften: Sie möchte die Schweiz in fünf bis sechs Gesundheitsregionen von etwa eineinhalb Millionen Menschen einteilen.

LE: Mit unserer gemeinsamen Spitalplanung machen wir es in Baselland und Basel-Stadt bereits, wenn auch in etwas bescheideneren Dimensionen. Wir haben zusammen etwa eine halbe Million Einwohnerinnen und Einwohner.

Patrick Rohr

PR: Dann könnten Sie ja noch das Fricktal dazunehmen.

LE: Ja, in eine solche Richtung könnte es gehen. Das Problem ist natürlich, dass sich nicht alle Kantone klar einer Region zuordnen lassen. Aber ich denke, eine etwas regionalere, grossräumigere Perspektive wäre sicher sinnvoll.

PR: Dann bräuchte man auch den Bund nicht mehr, Herr Felder?

SF: Das ist doch völlig illusorisch! Wir haben ein föderalistisches System mit 26 Kantonen. Überall gibt es historische Verwerfungen: Einmal sind es die Protestanten gegen die Katholiken, dann die Deutsch- gegen die Französischsprachigen. Nein, so etwas kann man nicht auf dem Reissbrett entwerfen. Die einzigen Alternativen sind die Versicherer und der Bund.



Lukas Engelberger ist Jurist und sitzt seit 2014 für die CVP im Regierungsrat des Kantons Basel-Stadt. Er leitet das Gesundheitsdepartement. Seit Juni 2020 ist er Präsident der Gesundheitsdirektorenkonferenz.

Stefan Felder ist seit 2011 Professor für Gesundheitsökonomie an der Wirtschaftswissenschaftlichen Fakultät der Universität Basel. Er ist Mitglied im Expertenrat Swiss Medical Board und Vorsitzender des Vorstands der Deutschen Gesellschaft für Gesundheitsökonomie.

Patrick Rohr Der Journalist und Buchautor leitet eine eigene Firma für Kommunikationsberatung in Zürich. Der ehemalige  Fernsehmoderator («Arena», «Quer») arbeitet auch als Fotojournalist, vor allem im NGO-Bereich.

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