Raffaele De Rosa und Hannes Germann
Pro: Hannes Germann, Ständerat (SVP, SH)
EFAS beseitigt in erster Linie bisherige Fehlanreize zwischen ambulant und stationär erbrachten medizinischen Leistungen. Die Kantone bleiben auch im künftigen Gesundheitssystem wichtige Player. Sie erhalten aufgrund des Systemwechsels sogar zusätzliche Kompetenzen. Das KVG räumt den Kantonen im neuen Artikel 55 die Möglichkeit ein, Einsitz in ambulanten Tariforganisationen zu nehmen, was der Logik des neuen Finanzierungssystems entspricht.
Zu Recht deutlich umstrittener war und ist die nach Artikel 55b KVG vorgesehene Ausweitung der Zulassungssteuerung durch die Kantone auf sämtliche Leistungserbringer, so aus den Bereichen Physiotherapie, Labor, Spitex oder Psychotherapie. Sie setzte sich als Kompromisslösung des Ständerates durch.
Konkret geht es also nicht mehr nur um die kantonale Kompetenz zur Zulassung von Spitälern und Arztpraxen. Dies jedenfalls legt der explizite Verweis auf Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 3 Buchstabe b–g und m des KVG nahe. Diese «Carte blanche» für die Kantone ist lediglich an die Bedingung geknüpft, dass die jährlichen Kosten in der betreffenden Kategorie stärker steigen als der gesamtschweizerische Durchschnitt. Oder aber, dass die Kosten je versicherte Person über dem schweizerischen Durchschnitt dieser Kategorie liegen.
«Die Steuerungsmöglichkeiten, die EFAS den Kantonen einräumt, gehen bereits zu weit.»
Das trifft rein statistisch ja immer auf eine Hälfte zu. Jedem halbwegs liberalen und wirtschaftsfreundlichen Geist müssten allein bei solchen ausufernden Gesetzesbestimmungen die Haare zu Berge stehen. Diese zusätzlichen Steuerungsmöglichkeiten sind auf Druck der kantonalen Gesundheitsdirektoren geschaffen worden, weil das Parlament die EFAS-Vorlage nicht gefährden wollte. Wer allen Ernstes glaubt, mit noch mehr Steuerungsmöglichkeiten das Gesundheitsschiff Schweiz auf Kurs halten zu können, unterliegt einem Grundlagenirrtum.
Denn der Gesundheitsmarkt orientiert sich weder bei den Leistungserbringern noch auf Patientenseite an kantonalen Grenzen. Stoppt nun ein Kanton die Zulassung einzelner Leistungserbringer, schützt er die bereits dort ansässigen Anbieter vor Wettbewerb – ohne zu berücksichtigen, dass sowohl Leistungserbringer als auch Patienten einfach über die Kantonsgrenzen hinwegpendeln. Abgesehen davon wäre dies ein schwerer Eingriff in die Wirtschaftsfreiheit und eine Einschränkung der bestehenden Tarifautonomie.
Wollen wir EFAS eine Chance geben, dann doch nicht mit noch mehr Staatseingriffen und Bürokratie, denn die Steuerungsmöglichkeiten, die EFAS den Kantonen einräumt, gehen bereits zu weit. Eher ist ein Wettbewerb anzustreben, der Effizienz und Qualität belohnt, nicht bloss Mengen. Letzteres tun die Vertragspartner der alternativen Versicherungsmodelle, indem sie rund 80 Prozent der Grundversicherten einen Prämienrabatt von 10 bis 25 Prozent gewähren. Mit EFAS werden diese Rabatte noch höher.
Kontrolle braucht Fingerspitzengefühl
Wirksame Kontrollen fördern einen gezielten Ressourceneinsatz. Gefragt sind Lösungsansätze für effiziente Steuerungsmechanismen.
Contra: Raffaele De Rosa, Regierungsrat
(Die Mitte/TI)
Kompliziert? Sicher. Verlockend? Vielleicht. Die Lösung? Wohl kaum. Es ist erstaunlich, dass EFAS wie der Name eines Wundermittels klingt gegen all die Übel, unter denen die Krankenversicherung leidet. Auch die Mehrheit der Tessiner Stimmberechtigten verbindet damit grosse Hoffnungen. Was bleibt auch anderes gegen systematische Prämienerhöhungen übrig? 2026 hat das Tessin mit einer mittleren Monatsprämie von über 580 Franken einen wenig beneidenswerten Schweizer Rekord aufgestellt. Jede und jeder Dritte erhält Prämienverbilligungen, zudem verpflichten zwei kürzlich angenommene Volksinitiativen den Kanton zu weiteren Massnahmen, seine finanzielle Unterstützung weiter auszubauen. Das derzeitige KVG-System ist nicht mehr tragfähig; ein Beleg dafür ist die Kostenexplosion im ambulanten Bereich. Doch EFAS korrigiert diese Fehlentwicklungen nicht. Sie verändert nur Finanzströme und Kostenbeteiligung von Krankenversicherern und Kantonen. Im Gegenzug – so wird man sagen – erhalten die Kantone die Möglichkeit, im ambulanten Bereich weitere Moratorien einzuführen.
Das Tessin hat bereits gehandelt: Seit dem 1. Juli 2023 ist die Zahl der Ärztinnen und Ärzte in bestimmten Fachgebieten begrenzt (Art. 55a KVG) und seit dem 1. Dezember 2024 erhalten neue Spitexorganisationen und selbstständige Pflegefachpersonen keine Zulassung mehr (Art. 55b KVG). Damit hat das Tessin am schnellsten und restriktivsten reagiert.
Mit EFAS kann dieses Moratorium auf alle ambulanten Leistungserbringer angewendet werden. Das ist aber nur ein verspätetes «Pflaster». Es braucht Jahre, um die Ausgaben zu senken, schon allein, weil es nur neue Fachpersonen betrifft. Solche «Trichter» können weder das Leistungsvolumen noch die Einstellung neuer Mitarbeitenden bei bereits zugelassenen Leistungserbringern und Arbeitgebern beeinflussen. Solange das Leistungsvolumen nicht gesteuert wird, nützen auch Zulassungsbeschränkungen nichts.
«Solange das Leistungsvolumen nicht gesteuert wird, nützen auch Zulassungsbeschränkungen nichts.»
EFAS birgt zudem die Gefahr, dass den Kantonen im stationären Bereich jenes Mindestmass an Budgetkontrolle entzogen wird, das sie bisher hatten, beispielsweise im Tessin über das Globalbudget. Die Krankenversicherer müssen bei der Rechnungsprüfung mehr Verantwortung übernehmen. Wir erwarten Transparenz über die erfolgten und geplanten Kontrollen, sowohl hinsichtlich einzeln ausgestellter Rechnungen als auch in Bezug auf den Gesamtumsatz der jeweiligen Leistungserbringer. Im ambulanten Bereich verfügt der Kanton nur bei der Pflege zu Hause und bei Leistungserbringern, welche die Restfinanzierung beantragen, über Daten. Und dort haben wir Fälle von offensichtlich überhöhten Rechnungen festgestellt, weshalb wir strafrechtliche Schritte eingeleitet haben.
Im Tessin haben wir den geringen Handlungsspielraum der Kantone in diesem System stets beklagt. Mit der Reform verlieren wir einen weiteren Teil davon. Wir vertrauen darauf, dass die Krankenversicherer verantwortungsvoll und über die jeweiligen Eigeninteressen der einzelnen Versicherer hinaus die Aufsichtsfunktion wahrnehmen, die ihnen das Gesetz, bald auch im Rahmen von EFAS, überträgt.
Hannes Germann
