Gute Datenbasis, gute Kontrollen
Gemäss dem Krankenversicherungsgesetz (KVG) dürfen nur wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche – kurz WZW – Leistungen von der Grundversicherung vergütet werden. Welche Leistungen diesen Anforderungen entsprechen und in die Leistungspflicht der Grundversicherung fallen, entscheiden Politik und die zuständigen Behörden. Ob eine erbrachte Leistung im Einzelfall tatsächlich WZW-konform ist, prüfen hingegen die Krankenversicherer.
Kontrolle braucht Fingerspitzengefühl
Wirksame Kontrollen fördern einen gezielten Ressourceneinsatz. Gefragt sind Lösungsansätze für effiziente Steuerungsmechanismen.
Befähigung zur Eigenverantwortung
Mit einer effizienten Leistungsprüfung steuern die Krankenversicherer einen wichtigen Beitrag zur Kostenkontrolle bei: Die CSS konnte 2025 durch eine konsequente Prüfung der 25,4 Millionen eingegangenen Rechnungen im vergangenen Jahr rund 872 Millionen Franken an ungerechtfertigten Ausgaben verhindern – und damit die Prämienzahlenden spürbar entlasten.
Eine gute Kontrolle setzt aber voraus, dass die notwendigen Daten vollständig, verlässlich und in der erforderlichen Qualität vorliegen. Genau hier bestehen heute Lücken. Rechnungsdaten sind teilweise unvollständig, zwingend erforderliche Zusatzangaben fehlen oder werden nicht systematisch übermittelt. Leider stellen wir auch fest, dass Tarifpositionen falsch oder als Analogie verwendet werden. Dadurch können die Krankenversicherer ihre gesetzlich vorgeschriebene WZW-Prüfung nicht in allen Fällen wirksam durchführen.
Besonders schwierig ist die Beurteilung der Zweckmässigkeit. Ob eine Behandlung im konkreten Einzelfall sinnvoll und notwendig ist, hängt unter anderem von der Diagnose, dem Krankheitsbild und der Behandlungssituation ab. Bei einer ambulanten Pauschale ist beispielsweise nicht ausreichend differenziert ersichtlich, welche Diagnose der Behandlung zugrunde liegt. Ohne diese Information lässt sich kaum beurteilen, ob die abgerechnete Leistung für die betreffenden Patientinnen oder Patienten tatsächlich zweckmässig war.
«Mit einer effizienten Leistungsprüfung steuern die Krankenversicherer einen wichtigen Beitrag zur Kostenkontrolle bei.»
Damit wir diese Verantwortung noch besser wahrnehmen können, fordert die CSS, dass die notwendigen Daten standardisiert, systematisch und in der erforderlichen Qualität zur Verfügung gestellt werden – wie etwa die systematische Übermittlung von ambulante Diagnosedaten. Zudem sollten die Krankenversicherer stationäre Diagnosedaten breiter nutzen dürfen und vollständigere Rechnungsdaten erhalten, wie zum Beispiel einheitliche Angaben zur GLN-Nummer der Leistungserbringer. Um den Datenaustausch für alle Beteiligten so einfach und effizient wie möglich zu gestalten, sollte er wenn immer möglich über digitale Schnittstellen laufen.
Für die CSS ist es von hoher Priorität, notwendige Leistungen zu ermöglichen, unnötige Ausgaben zu vermeiden und ihre Kontrollfunktion verantwortungsvoll wahrzunehmen. Eine bessere Datenqualität, eine konsequente WZW-Prüfung und eine klare Ausrichtung auf den Nutzen für Patientinnen und Patienten bilden dafür die Grundlage. 
Falk Schimmann
Folgen Sie uns auf LinkedIn: linkedin.com/company/css_ch
