Vertrauen ist gut, hat aber Grenzen
Ärztinnen und Ärzte können weitgehend über Art und Ausmass der Behandlungen entscheiden; sie sind die Expertinnen und Experten, die ein intensives Medizinstudium hinter sich haben und auf eine oft langjährige Erfahrung zurückblicken können.
Diese Behandlungsfreiheit ist bei Leistungen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) aber teilweise eingeschränkt. So verlangt das Krankenversicherungsgesetz, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (WZW) sind und sich auf ein für den Behandlungszweck erforderliches Mass beschränken. Das ist sinnvoll, denn eine Überbehandlung mit medizinisch unnötigen Leistungen führt zu höheren Prämien.
Kontrolle braucht Fingerspitzengefühl
Wirksame Kontrollen fördern einen gezielten Ressourceneinsatz. Gefragt sind Lösungsansätze für effiziente Steuerungsmechanismen.
Was kontrolliert wird
Die Einschränkung von Behandlungen wird vom Bund über sogenannte Limitationen umgesetzt, welche die Kostenübernahme auf vielfältige Arten einschränken. Sie betreffen die Krankenpflege-Leistungsverordnung, die unter anderem die Leistungen der Spitex und der Krebs-Früherkennung regelt, sowie die Listen der von der OKP übernommenen Medikamente, Laboranalysen und Hilfsmittel. Die Limitationen legen zum Beispiel fest, dass nur bestimmte Fachärzte eine Leistung verordnen oder durchführen dürfen, dass die Leistung nur bei bestimmten Altersgruppen oder Erkrankungen eingesetzt werden darf oder dass periodisch ärztliche Berichte erstellt werden müssen. Zusätzlich muss die Leistung mit dem richtigen Tarif und nach den geltenden Tarifregeln abgerechnet werden.
Die Versicherer sind verpflichtet, die Einhaltung dieser Vorgaben zu prüfen und durchzusetzen. Dazu führen sie Kontrollen bei allen Leistungsabrechnungen ihrer Versicherten durch. Gleichzeitig prüfen sie auch mögliche Fehler in der Rechnungsstellung und ob zusätzliche Vereinbarungen eingehalten werden. Etwa, ob sich die Versicherten an die Regeln der von ihnen selbst gewählten Versicherungsmodelle mit beschränkter Wahlfreiheit halten – wie vor einer Konsultation mit einer Spezialistin oder einem Spezialisten immer die Hausärztin oder den Hausarzt aufzusuchen.
Auf eine Rechnung folgt ein Prüfmarathon
Kontrollen sind also eine zentrale Aufgabe der Versicherer. Doch der Aufwand sowohl für die Versicherer als auch für die Leistungserbringer ist beträchtlich. Jede einzelne Rechnung aus einer Arztpraxis, Apotheke oder Ernährungsberatung wird zunächst automatisiert auf ihre Tarifkonformität und Plausibilität geprüft. Unklare Fälle gehen weiter an Sachbearbeitende, teils in Absprache mit den Vertrauensärzten der Versicherungen. Fehlerhafte und unvollständige Rechnungen werden zurückgewiesen und müssen von den Leistungserbringern korrigiert werden.
Jede einzelne Rechnung von sämtlichen Leistungserbringern durchläuft mehrere Kontrollstellen.
Zusätzlich haben die Verbände der Krankenversicherer und Leistungserbringer Wirtschaftlichkeitsprüfungen vereinbart, die darauf zielen, statistisch auffällige Leistungserbringer zu identifizieren, deren Kosten deutlich über dem Durchschnitt liegen. Dazu nimmt santéservices die gepoolten Daten aller Versicherer unter die Lupe und beurteilt so die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringer.1 Diese Prüfungen wirken auch präventiv, da die schwarzen Schafe unter den Leistungserbringern damit rechnen müssen, dass ihre überhöhten Abrechnungen entdeckt werden.
Millionen gespart – aber Zeit am Patienten verloren?
Bei den Versicherungen arbeitet ein grosser Teil der Mitarbeitenden in der Kostenkontrolle. Und jede Kontrolle kostet, nicht nur für die Versicherer. Auch die Ärztinnen, Ärzte und alle anderen Leistungserbringer verwenden Zeit für Dokumentationen, Berichte und Rückfragen der Versicherer. Das führt zu längeren Arbeitstagen – und somit zu weniger Zeit für die Patientinnen und Patienten.
Die Frage lautet deshalb nicht, ob wir Kontrolle brauchen, sondern wie viel und welche Art. Der Nutzen von Kontrolle ist einleuchtend, denn mehr WZW-konforme Leistungen bremsen das Prämienwachstum. Die systematische Rechnungskontrolle der einzelnen Versicherer spart den Prämienzahlenden branchenweit jährlich über 4 Milliarden, rund 10 Prozent der Prämien. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung der gesamten Branche sorgt zusätzlich dafür, dass jedes Jahr mehrere Millionen Franken von fehlbaren Ärztinnen und Ärzten zurückerstattet werden, mit einem geschätzten präventiven Effekt in zweistelliger Millionenhöhe.2
Was die Kontrollen – vor allem an Zeit – bei den Ärztinnen und Ärzten kosten, weiss niemand genau. Zwei Zahlen zeigen das mögliche Ausmass auf. Im Jahr 2023 haben Spitalärztinnen und Spitalärzte in der Akutsomatik im Schnitt 114 Minuten pro Tag für Dokumentation3 aufgewendet. Eine «NZZ»-Umfrage bei über 4500 Assistenzärztinnen und Assistenzärzten aus demselben Jahr4 zeigt zudem, dass diese 60 bis 70 Prozent ihrer Arbeitszeit am Computer verbringen.
Warum fühlt sich Kontrolle trotzdem oft nach Schikane an? Ein Teil der Antwort liegt bei den Kosten und dem Nutzen. Die Kosten trägt die Ärzteschaft, in Form von Zeit und Aufwand. Der Nutzen – also tiefere Prämien, weniger Missbrauch – kommt bei Versicherten und Steuerzahlenden an.
Wer kontrolliert die Kontrolleure?
Voraussetzung für wirksame und angemessene Kontrollen sind klare, verhältnismässige und überprüfbare Regulierungen. Für diese Regulierung ist im Bereich der OKP vor allem der Bund verantwortlich. Versicherer und Leistungserbringer stehen vor der Aufgabe, Vorgaben im Alltag praktikabel umzusetzen. Sie wissen am besten, welche Vorgaben schwer umsetzbar sind oder bei welchen ein grosser Aufwand kaum Nutzen bringt. Bund, Versicherer und Leistungserbringer sollten deshalb gemeinsam an Lösungen arbeiten und der Regulator sollte seine Vorgaben hier nicht einfach einseitig durchsetzen. Voraussetzung dafür wäre ein regelmässiger, konstruktiver Austausch zwischen den drei Parteien zur Beseitigung von unverhältnismässig erscheinenden Vorgaben. Beispiele für solche Vorgaben sind die Pflicht zur vertrauensärztlichen Kostengutsprache selbst bei unproblematischen, kostengünstigen Medikamenten (z. B. Herpes-Salben) sowie wiederholte vertrauensärztliche Abklärungen bei Hilfsmitteln, die Versicherte aufgrund einer schweren chronischen Erkrankung dauerhaft benötigen (z. B. Heimventilatoren, Inkontinenzprodukte).
«Der Aufwand sollte aber in einem angemessenen Verhältnis zum Nutzen der Kontrollen stehen.»
Fazit: Kontrollen sind wichtig, aber mit angemessenem Aufwand
Die Kontrollen tragen wesentlich dazu bei, dass die Leistungen in der sozialen Krankenversicherung wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind und die vielfältigen Regeln in unserem Gesundheitssystem eingehalten werden. Der Aufwand sollte aber in einem angemessenen Verhältnis zum Nutzen der Kontrollen stehen. Voraussetzung dafür sind klare, gut umsetzbare Regeln und eine möglichst einheitliche elektronische Rechnungsstellung der Leistungserbringer an die Versicherer.
«Die Frage lautet deshalb nicht, ob wir Kontrolle brauchen, sondern wie viel und welche Art.»
Zusätzlich würden zwei Ansätze helfen. Erstens: gezielt statt flächendeckend prüfen, also die Kontrollen dort konzentrieren, wo Fehler oder Missbrauch am wahrscheinlichsten sind. Zweitens: Regeln nicht einseitig vorgeben, sondern im Austausch mit den Betroffenen entwickeln.
Gleichzeitig lässt sich aber auch bei effizienteren und schlankeren Kontrollen kaum vermeiden, dass sie für die Ärzteschaft und andere Leistungserbringer eine Belastung bleiben – denn von den Kontrollen profitieren vor allem die Versicherten und Steuerzahlenden.
Prof. Dr. oec publ. Simon Wieser
Dr. oec. Andreas Kohler
Quellen
